莫西沙星注射液致白细胞、中性粒细胞伴其百分比减少2例

马 静，葛明坤（南京市大厂医院，江苏 南京 210044）

1 临床资料

病例1：女性，81岁，因咳嗽、咳痰10 d，于2018年1月15日入住我院呼吸内科。查体：T 36.5 ℃，HR 126 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 141/89 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），血氧饱和度（SPO2）95%（未吸氧）；2018年1月12日（入院前）血常规示：WBC 6.42×109·L-1，NEUT 3.85×109·L-1，N% 59.9%。既往白癜风多年、高血压病20余年、脑梗死房颤多年，有“青霉素”皮试过敏史，无食物过敏史。入院诊断：右肺炎，支气管扩张，高血压病3级（极高危），脑梗死，房颤，肾囊肿。入院后予莫西沙星注射液（南京优科制药有限公司，批号：20170806，0.4 g，qd，ivgtt）抗感染、氨溴索注射液（45 mg，bid，iv）化痰、痰热清注射液（20 mL，qd，ivgtt）清热解毒、尼群地平片（10 mg，bid）控制血压。1月22日复查血常规：WBC 2.96×109·L-1，NEUT 0.97×109·L-1，N% 32.82%。考虑莫西沙星致WBC、NEUT、N%减少可能性大，但患者病情好转，且有青霉素过敏史，抗菌药物选择有限，未停用莫西沙星，临时给予重组人粒细胞刺激因子注射液升白细胞治疗。1 d后复查血常规WBC 15.34×109·L-1，NEUT 12.30×109·L-1，N% 80.21%。患者病情稳定，次日出院。1周后电话随访，患者出院后第3天复查血常规WBC 5.34×109·L-1，NEUT 3.30×109·L-1，N% 60.21%。

病例2：女性，42岁，因咳嗽、咳痰2 d，于2018年1月16日入住我院呼吸内科。查体：T 36.5 ℃，HR 103次·min-1，R 20次·min-1，BP 96/72 mm Hg，SPO298%（未吸氧）；2018年1月15日（入院前）血常规示WBC 7.73×109·L-1， NEUT 5.06×109·L-1， N% 65.4%。既往慢性乙型病毒性肝炎病史多年，无药物、食物过敏史。入院诊断：两肺社区获得性肺炎；慢性乙型病毒性肝炎。入院后予莫西沙星注射液（南京优科制药有限公司，批号：20170806，0.4 g，qd，ivgtt）抗感染，氨溴索注射液（45 mg，bid，iv）化痰、热毒宁注射液（20 mL，qd，ivgtt）清热解毒治疗。1月23日复查血常规：WBC 3.94×109·L-1，NEUT 1.27×109·L-1，N%32.22%。考虑可能是莫西沙星致WBC、NEUT、N%减少，立即停用，2 d后患者出院。一周后电话随访，患者出院后第2天复查血常规：WBC 4.94×109·L-1，NEUT 3.27×109·L-1，N% 52.01%。

2 讨论

2.1 关联性评价

本组2例患者均因肺炎使用莫西沙星注射液抗感染治疗，用药前患者WBC、NEUT、N%均正常。患者1在治疗10 d后，复查血常规，发现WBC、NEUT、N%减少，未停用莫西沙星注射液，但给予升白细胞治疗后三项指标恢复；患者2在治疗8 d后，复查血常规也发现WBC、NEUT、N%减少，立即停用莫西沙星，3 d后，患者WBC、NEUT、N%恢复正常。

2例患者均在临床症状好转后复查血常规，排除肺炎疾病及感染引起三项指标减少的可能性，此次不良反应的发生与莫西沙星的使用有合理的时间关系。2例患者在使用莫西沙星注射液抗感染同时辅以氨溴索注射液祛痰治疗，但目前尚未检索到有关氨溴索引起WBC、NEUT、N%减少的报道。第1例患者使用痰热清清热解毒，复查血常规前5天（18日）已停用，尼群地平片为患者平日常用口服药，既往从未发生此类不良反应；第2例患者使用热毒宁清热解毒，但检查前2天（21日）已停用。且2例患者的原患基础疾病也不会导致WBC、NEUT、N%减少。排除了合并用药及原患疾病导致不良反应的可能，且有莫西沙星致WBC、N%减少的文献报道[1-3]。依据国家药品不良反应监测中心制定的关联性评价标准[4]，判定莫西沙星引起该不良反应的关联性评价结果为很可能。

2.2 作用机制

莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药物，为第四代喹诺酮类抗菌药代表药物[2]，因其抗菌谱广、组织穿透力强、生物利用度高、更少或更晚引起细菌耐药性等特点广泛应用于各系统感染性疾病[5-7]。其不良反应主要累及消化系统、中枢神经系统、皮肤及附件等，血液系统不良反应少见[8-9]。2001 - 2016年我国莫西沙星所致不良反应的个案文献82篇，血液系统不良反应5篇，占6.10%[10]。虽有莫西沙星致WBC、N%减少的文献报道[1-3]，但未见莫西沙星致NEUT%减少的个案报道，也未见短时间内（1周内）莫西沙星致WBC、NEUT、N%同时降低的报道。

目前莫西沙星致WBC、NEUT、N%减少的机制仍不确切，分析可能原因如下[2-3]：①莫西沙星作为抗原与血细胞膜或血浆蛋白结合获得免疫原性，从而刺激机体产生药物抗原特异性的抗体，与药物结合的白细胞作用，或与药物结合形成抗原-抗体复合物后，再与具有IgG-Fc受体的白细胞结合，引起白细胞减少；②莫西沙星可能通过干扰拓扑异构酶而抑制了骨髓干细胞DNA合成，导致白细胞减少。其特点为发病晚，发生可逆性，停药后2 ～ 5 d可恢复正常。若发生上述不良反应只需及时停药或（和）升WBC、NEUT、N%处理。患者1未停用莫西沙星，但辅以重组人粒细胞刺激因子注射液药物治疗，5 d后上述三项指标回到正常范围；患者2停药，未做特殊处理，3 d后上述三项指标也恢复到正常范围。2例患者WBC、NEUT、N%虽较用药前明显下降，但住院期间均未出现感染复发或加重。

2.3 临床应对措施

引起WBC、NEUT、N%减少涉及的药品种类繁多，形式多样化，但多可逆，经及时停药和（或）对症治疗后患者痊愈或好转。在临床用药过程中，应加强致对这类药物的用药监管，用药前仔细询问患者既往病史，对于有既往不良反应病史、联用两种及以上可致WBC、NEUT、N%减少药物等高危因素的人群，用药期间更应密切关注其血常规的变化，及时调整给药方案，防止不良反应的发生。非高危人群使用莫西沙星期间，除需关注其常见不良反应外，也应定期监测患者血常规。本研究结果显示，2例患者均为莫西沙星常规用法后出现WBC、NEUT、N%的显著减少，对于感染性疾病的患者而言，严重中性细胞减少会大大增加感染复发、加重甚至死亡风险；且为同一厂家、同一批号的莫西沙星导致，应引起我院甚至外院临床医师、药师强烈关注这批次药品，以加强血常规监测，出现异常及时处理。患者1在有升白细胞药品辅助下未停用莫西沙星，由此可以看出，若在感染控制，尤其合并无抗菌药物可选时，可在严密监测血常规及对症治疗的前提下继续使用，如中性粒细胞计数进行性降低，必须立即停用[11]，必要时加用重组人粒细胞刺激因子，迅速纠正白细胞、中性粒细胞减少[12]，以确保患者临床用药安全。