Solitaire AB支架机械取栓治疗急性脑梗死病人围术期护理的研究进展

2018-01-17，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年17期

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急性脑梗死常造成病人脑部功能障碍，是急诊常见的危重症疾病之一，发病率较高[1-2]。由于病情复杂、变化迅速，病死率高达20%，严重致残率高达50%，是目前成年人致残、致死的首要原因[3-4]。近年来，随着医学技术的发展，血管内机械取栓术因具有更长的“时间窗”和更高的开通率越来越多地应用于临床实践[5]。机械取栓技术的广泛应用，随之而来的相关护理问题也成为一个不得不关注的问题，关于机械取栓围术期的护理尚无统一规范。但机械取栓围术期中，病人的心理状态、术前准备、术中注意事项、穿刺部位的护理以及再灌注损伤、再出血、再栓塞等术中及术后并发症如不早期预防并及时处理，将会影响病人的治疗效果和生活质量，甚至威胁病人生命[6-7]。可见安全有效护理措施在机械取栓围术期起着举足轻重的作用，对降低术中、术后并发症，提高手术的成功率，最终提高病人的生活质量有着重要的意义。现对急性脑梗死Solitaire AB支架围术期的护理现状进行综述。

1 手术方式介绍[8]

病人局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺股动脉，根据临床症状和体征判断导致病人症状的责任血管。对责任血管造影，明确血管闭塞部位，将微导管穿过闭塞部位到达血管远端，造影显示远端血管通畅。将Solitaire AB支架系统导入微导管，停留3 min～5 min后同支架及微导管头端回撤，撤出支架后可见支架内黏附着暗红色血栓。如需要重复上述过程，一般取栓次数不超过3次。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理急性脑梗死起病急，病情重，多数病人存在意识障碍；病人及家属对医院的陌生、对疾病及取栓术的不了解，容易产生紧张、焦虑、恐惧的情绪。护理人员应主动热情地接待病人及家属，配合医生做好思想工作，充分介绍疾病的相关知识，造影及机械取栓的目的、方法、注意事项，可能出现的风险、并发症及应对措施，取得病人及家属的配合；在宣教过程中，医护人员要充分强调机械取栓术的治疗优势，护理人员可以通过一些成功案例，使病人和家属树立战胜疾病的信心，消除紧张、焦虑、恐惧情绪，提高依从性。

2.1.2 病人准备遵医嘱给予吸氧、心电监测；查血常规、肝肾功能、凝血功能等，有异常及时报告医生；避开置鞘侧肢体迅速建立静脉通道，并连接三通头；取出活动性义齿及金属饰品；避免因膀胱充盈而造成的血压波动和出血风险，防止病人憋尿或溢尿影响手术操作，给予留置导尿；躁动病人应适当给予镇静药物及固定四肢，防止病人术中躁动影响手术进行；术前30 min给予苯巴比妥钠针镇静处理，双侧腹股沟和会阴部位备皮。

2.1.3 资料收集及用物准备全面了解病人的现病史、既往史、过敏史及有无相关手术病史，评估病人意识状态、语言交流情况、对语言的理解程度、肢体活动度、进食情况等，密切监测病人生命体征、血氧饱和度；准备好术中需要的器材，如：吸引装置、给氧装置、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气囊、气管插管、介入材料等；并备有急救器材、药品；务必保证上述物品均处于功能位。

2.2 术中配合

2.2.1 术中观察实时观察病人生命体征、瞳孔的变化，并随时向术者报告；术中如病人有躁动，必要时遵医嘱给予镇静药物；如病人出现呕吐，立即将病人头部转向一旁，辅助病人将呕吐物排出，防止窒息；密切观察加压袋液体量，防止生理盐水滴空。王国芳等[9]报道了1例使用Solitaire AB支架机械取栓系统，成功救治超过溶栓时间窗的急性大脑中动脉闭塞的病人，该病人既往有高血压史，术前将病人血压控制在其基础血压的2/3水平，并且在术中密切观察血压状况。关于在支架取栓术中护理的配合问题，吴泳钧等[10]通过对25例支架取栓术的研究中指出，手术过程中应注意观察3个节点：①注射造影剂时，注意观察有无过敏反应。如果造影时，病人出现颜面潮红、皮肤瘙痒、荨麻疹，甚至心悸、胸憋、气促，首先应考虑是否为造影剂过敏，将病人的情况立即报告医生，第一时间给予吸氧，遵医嘱扩容、抗过敏等治疗，必要时立即终止手术。②操作过程中，高度警惕脑血管破裂出血。Solitaire AB支架取栓系统在操作过程中，会对血管透成不同程度的损伤，严重者可导致脑血管破裂，如果病人突然血压升高、心率增快，并伴有剧烈头痛、恶心呕吐，要高度警惕脑血管破裂出血的可能。③取栓成功后，预防再灌注损伤。栓子取出后，闭塞段血管突然开放，可能会出现过度灌注损伤(脑水肿、呕吐、脑出血等)。所以在整个取栓过程中，护理人员应密切观察病人的生命体征变化及异常表现，并做出正确判断，及时报告手术医生，并协助医生做好预防和应对措施。

2.2.2 术中配合导管鞘置入成功后，根据病人体质遵医嘱静脉予肝素2 000 U～3 000 U全身肝素化，后续每小时追加1 000 U，并准确记录每次剂量和时间；根据手术进展，依次递送手术器材，如微导管、微导丝、球囊和Solitaire AB支架等，并及时做好使用耗材条码的粘贴、记录[11]。

2.2.3 术中特殊情况的处理出血：丁晴等[12]在对33例使用Solitaire AB支架取栓的病人的术中护理中指出，当术中发生脑出血时，遵医嘱降低血压、使用止血药的同时，球囊封堵出血部位可以有效控制出血。开通困难者：如果一次不能取出血栓，可再重复取栓，但不超过6次[13]。开通困难时，护士需积极配合手术医生稳定病人的基本生命体征，给予必要的鼓励及心理支持，同时密切配合术者查找原因。出现血管痉挛时，动脉内给予罂粟碱(30 mg加入20 mL生理盐水)或法舒地尔(30 mg加入20 mL生理盐水)解痉[14]。宋萍伟等[15]指出：快速有效的术前准备、术中密切观察和配合是保证 Solitaire AB 支架机械取栓术成功的重要过程。

3 术后护理

3.1 一般情况护理急性脑梗死Solitaire AB支架机械取栓术后，应密切观察病人生命体征、意识状态、瞳孔、肢体运动、言语、血氧饱和度等情况；对意识清楚的病人，密切观察认知功能和吞咽功能，动态评估瘫痪肢体肌力的变化情况。邹和飞等[16]认为，尤其要注意观察病人术后血压情况，避免头颈部剧烈活动，翻身时动作要轻柔，保持呼吸道通畅，观察尿量变化，记录24 h出入量等情况。

3.2 呼吸道管理宋媛媛等[17]认为应注重术后呼吸道管理，保持呼吸道畅通，痰液黏稠者应遵医嘱给予雾化吸入、翻身叩背、吸痰等处理，操作过程中注意动作要轻柔，而且在整个过程中注意加强呼吸机管道及湿化管理。

3.3 穿刺部位护理对于穿刺点的止血多采用加压包扎后沙袋压迫，要求穿刺点所在肢体保持伸直位，不得弯曲活动，禁止屈膝屈髋，保证沙袋正确按压穿刺部位。必要时使用肢体约束袋。朱青翠等[11]通过对52例病人围术期的护理总结术后穿刺部位的观察要点：①时间，每隔15 min观察1次；②观察内容，穿刺侧肢体皮肤颜色，如果穿刺侧肢体颜色发紫，说明加压点靠内，压住了股静脉，影响了静脉回流，加压点稍向外侧调整；③评估内容，患侧足背动脉搏动情况，如果出现足背动脉搏动弱，提示穿刺点压力过大，适当松弛压力。

3.4 并发症护理

3.4.1 脑过度灌注综合征[16，18]脑过度灌注综合征是Solitaire AB支架最危险的并发症，重在预防。病人临床上可表现为：突发的头痛、恶心呕吐、高血压，甚至脑出血等。所以，预防的关键是严格控制血压，特别是对于合并高血压、动脉粥样硬化、糖尿病的病人，同时阻塞位置在大脑中动脉主干血管者，要特别警惕并发过度灌注性出血。大量研究认为，病人术前、术后血压控制的理想范围是低于基础血压20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平，但血压要保持在90/60 mmHg以上。护理人员发现病人脑过度灌注综合征的临床表现，要第一时间报告医生，遵医嘱给予吸氧、控制血压、应用脱水药物、神经保护剂和钙通道阻滞剂减少再灌注损伤，协助复查头颅CT；积极将氧饱和度维持在正常水平，以减少脑缺血、缺氧时间。

3.4.2 脑出血脑出血是机械取栓术后最主要的并发症，主要原因是由于长时间持续血管闭塞，病人血脑屏障严重受损，血管再通后、脑组织再灌注时容易出血。因此，护理人员的术后观察尤为重要：病人的意识状态、瞳孔的变化，偏瘫、失语、四肢肌力的情况都可以提示病人的病情变化。

3.4.3 下肢深静脉血栓由于长时间平卧及下肢制动等因素，可能出现下肢深静脉血栓形成，主要表现为肢体进行性水肿、皮肤发硬、皮温下降等特点。按时协助病人侧卧、健侧翻身，指导病人适度活动，定期按摩肢体，除此之外还要给予抗凝治疗，监测凝血功能。

3.4.4 脑血管痉挛由于手术操作刺激以及术后拔除动脉鞘刺激血管迷走神经等可能导致脑血管痉挛。术后应密切观察有无头痛、恶心、呕吐、张口困难及肢体活动障碍等神经系统症状，必要时可选用尼莫地平、罂粟碱等治疗脑血管痉挛，但是用药过程中需注意监测病人血压及生命体征情况。

3.4.5 脑梗死脑梗死可能是由于术中血管内膜损伤导致急性血栓形成，出现血管再通后闭塞。因此，术前可采取充分抗血小板聚集治疗，术后应常规给予抗血小板药物治疗。

3.5 康复护理相关文献报道[19-22]，Solitaire AB支架机械取栓术后病人在康复过程中应重视：①吞咽障碍的康复护理，在预防营养不良及肺炎的护理措施中，进行吞咽障碍的康复训练起着举足轻重的作用；②失语症病人的护理，鼓励病人通过多种方式表达自己的需求，护理人员注意根据病人的言行举止予以相对应的康复护理措施。语言训练注意循序渐进，根据病人的接受能力调整训练方案。关于偏瘫肢体管理及训练，梁先菊等[23]研究认为，通过良姿位摆放[24]和功能锻炼有助于病人康复，并且可以有效预防下肢深静脉血栓。张菊华[24]研究认为，快速完善术前准备，术中加强配合，术后密切观察病情，加强穿刺侧肢体护理与早期康复功能训，明显减少术后出血风险。

4 手术护理管理理念的转变

4.1 围术期护理干预张庆秦等[25]研究认为，Solitaire AB支架机械取栓术治疗急性脑梗死病人的围手期护理，以常规护理为原则，配合整体护理进行护理干预，能够有效提高病人的护理质量，促进病人的预后，提升病人的生活质量。杨宝惠[26]在一项纳入132例病人的对比性研究中指出，采用综合护理干预的护理方式照料急性脑梗死病人，能够有效减少病人住院时间，提升治疗总有效率，并有效改善病人的护理满意程度，帮助病人迅速恢复身体。

4.2 护理路径管理临床护理路径是指通过制定表格式护理措施，细化每日护理工作标准，使护理工作更直观化，近年来广泛应用到护理工作中[27-30]。脑梗死病人有别于其他疾病病人，在疾病不同阶段生理、心理变化较大，决定了每期治疗、护理重点不同，常规普通临床护理路径存在针对性不强缺点[31-33]。Solitaire AB支架机械取栓术治疗急性脑梗死，病人手术成功与否，不仅与时间窗有关，更取决于是否有规范的流程[34-35]及高效的团队合作，因此运用护理路径管理更利于病人院内绿色通道的高效运行，可有效避免院内诊治时间段延误，提高取栓及血管再通成功率[36-37]。陆娟等[38]研究认为，在Orem 自理理论指导下的路径式护理，病人及其家属对急性脑梗死康复知识的掌握程度、康复依从性都明显提高，并且病人肢体运动功能及神经功能缺损情况得到了有效改善，病人日常生活能力和护理满意度显著提高。张勤等[39]认为建立Solitaire AB支架取栓的护理路径管理，可利于手术的迅速实施，对促进病人康复、最大限度降低伤残率起到至关重要作用。

4.3 急诊绿色通道魏海东[40]在一项44例急性脑梗死静脉溶栓的对比研究中指出，通过启动急诊绿色通道，1 min分诊、5 min吸氧、建立静脉通路，完成基础相关化验监测通知相关科室会诊，15 min内完成头颅 CT 检查及结果判断，急诊绿色通道静脉溶栓为抢救赢得了时间。佟静等[41]认为通过缩短救治过程中各个环节的衔接时间，优化急性脑梗死急救绿色通道，可以为急性脑梗死病人争取溶栓时间，提高溶栓率。急性脑梗死机械取栓相较于静脉溶栓，有其独特的治疗特点，目前，检索文献无相关报道，机械取栓治疗急性脑梗死绿色通道目前鲜有报道，护理的相关路径及绿色通道的建立和健全也应不断完善。