内窥镜下颅面部创伤骨折的微创外科处理

钟卫云（通讯作者）

（重庆市璧山区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科 重庆 402760）

颅面部处于头部前面，较易受外伤导致骨折，比如鼻骨骨折、额窦骨折、筛窦骨折、上颌窦骨折、蝶窦骨折、视神经管骨折、颧骨及颧弓骨折、眼眶骨折、面中部骨折[1]、上颌骨骨折[2]及下颌骨骨折[2]等等。随着社会经济发展及人民生活水平的提高，颅面部创伤骨折的患者越来越多，人们不仅要求伤后恢复良好的鼻腔通气功能、咀嚼功能、咬合关系、语音功能，还对外观、颌面部美容及快速康复提出了更高的要求。我们采用内窥镜下颅面部创伤骨折的微创外科手术处理，可以避免或减少面部疤痕，有较多的优点，取得了较好的效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 收集2012年12月—2018年4月本科收治的颅面部创伤骨折的病例共46例，年龄18岁～60岁，其中男性35例，女性11例，中位年龄38岁。创伤至手术时间1天至1年不等。

1.1.2 纳入标准 （1）根据人民卫生出版社 主编 孔维佳周梁 全国高等学校教材（供8年制及7年制（“5+3”一体化）临床医学等专业用） 耳鼻咽喉头颈外科学 第3版 制定的颅面部创伤骨折诊断标准，诊断成立；（2）患者选择手术综合治疗；（3）结合世界医学大会赫尔辛基宣言关于人体医学研究的伦理学要求，参加者对研究项目知情同意。

1.1.3 排除标准 （1）年龄小于（不含等于）18岁，大于（不含等于）60岁者；（2）重要脏器严重疾病，不能耐受手术者；（3）自身原因不能配合术后随访者。

1.1.4 术式选择标准 内窥镜下鼻骨骨折闭合复位术，上颌骨骨折切开复位内固定术，下颌骨骨折切开复位内固定术，鼻骨骨折切开复位内固定术，眶骨骨折切开复位内固定术，颌间牵引术等。手术需要结合内窥镜及相关手术器械。

1.2 方法：手术步骤

1.2.1 内窥镜下鼻骨骨折闭合复位术[3]。该类手术完成44例。患者取仰卧位，常规鼻部消毒铺巾，表面麻醉或全身麻醉，鼻腔粘膜收缩满意后。鼻内窥镜伸入鼻腔，通过观看显示屏幕直视下将鼻骨骨折复位钳置于骨折块下方，精准定位，避免复位钳尖端损伤筛板等导致脑脊液鼻漏，通过复位钳将塌陷的骨折段复位同时用另一只手的食指与拇指触摸鼻部外侧，缓慢复位，内外结合，直到鼻骨骨折复位满意为止。常规鼻腔填塞支撑固定。

1.2.2 内窥镜下左侧颧弓骨折切开复位术。该类手术完成1例。全身麻醉麻醉满意后，患者仰卧位头偏向右侧，常规消毒铺巾，颞部发迹内切开皮肤，长度约2cm，切开皮下、颞浅筋膜、颞肌筋膜后，在颞肌表面做一个皮下隧道[4]，直达颧弓下方，内窥镜伸入术腔及颧弓下方，通过观看显示屏幕直视下从颞部切口将颧弓骨折复位用的剥离子置于骨折块下方，精准定位，通过剥离子撬动将塌陷的骨折段复位，同时用另一只手的食指与中指触摸颧弓骨折处外侧皮肤，缓慢复位，内外结合，直到颧弓骨折复位满意为止。

1.2.3 内窥镜下右侧髁突颈骨折（属于下颌骨骨折的一个类型）切开复位内固定术。该类手术完成1例。全身麻醉麻醉满意后，患者仰卧位头偏向左侧，常规消毒铺巾，右侧耳垂后沟处切开皮肤，长度约1cm，切开皮下，钝性分离避开面神经主干及分支，直达右侧髁突颈骨折线处。右侧口腔内颊部粘骨膜切口，长度约2cm，锐性切开直达下颌骨升支皮质骨，剥离子钝性分离直达右侧髁突颈骨折线处。内窥镜从右侧口腔内颊部粘骨膜切口伸入术腔，通过观看显示屏幕直视下将右侧髁突颈骨折复位。术中使用穿颊拉钩。从右侧耳垂后沟切口处伸入电钻钻孔，植入两块钛板及四颗螺钉，固定牢靠，见骨折解剖复位。该例患者还使用传统方法完成了双侧上颌骨、颧骨颧弓、眶骨、下颌骨体部骨折切开复位内固定术+颌间牵引术等。

2.结果

2.1 本次纳入研究的44例内窥镜下鼻骨骨折闭合复位术后患者中，42例患者术后鼻外观无明显塌陷歪曲畸形，2例鼻骨粉碎性骨折术后鼻部可见轻度塌陷。41例患者术后双侧鼻腔通气恢复正常，3例患者因鼻中隔骨折及鼻中隔偏曲引起鼻腔通气功能较差，伤后3个月左右在局麻鼻内镜下行鼻中隔成形术，其中2例增加双侧下鼻甲骨折外移术，3例患者术后鼻腔通气功能恢复正常。无1例患者出现术后脑脊液鼻漏及术后反复鼻出血，术后并发症发生率为0%。

2.2 内窥镜下左侧颧弓骨折切开复位术。这例患者术前张口度1.5cm，通过手术及术后张口训练，张口度达到3.7cm，完全恢复正常张口度。该例患者术前术后咬合关系均正常。

2.3 内窥镜下右侧髁突颈骨折切开复位内固定术。这例患者术前张口度1cm，通过手术及术后张口训练，张口度达到3.6cm，完全恢复正常张口度。该例患者术后咬合关系恢复正常。

46例患者术后随访半年至5年半，无一例出现术后并发症。疗效满意。

3.讨论

颅面部创伤骨折属于常见病多发病，病因多为车祸伤、殴打伤、运动伤、工伤、意外摔伤等等，多合并其他系统的创伤，比如颅脑损伤、其他系统损伤等，注意手术时机的选择，待生命体征平稳时手术为宜。

3.1 鼻骨骨折治疗的目的主要为了纠正鼻部外观塌陷及（或）歪曲畸形，恢复鼻腔通气功能，达到鼻腔通气通畅的目的。传统的手术方式为：将鼻骨骨折复位钳直接伸入鼻腔置于骨折块下方，不能精准定位，不能很好地避免复位钳尖端损伤筛板等导致脑脊液鼻漏。内窥镜下鼻骨骨折闭合复位术，通过观看显示屏幕直视下将鼻骨骨折复位钳置于骨折块下方，精准定位，避免复位钳尖端损伤筛板等导致脑脊液鼻漏，避免损伤鼻腔内重要血管，如果术中鼻出血较多，可以在直视下使用低温等离子电凝止血等，术后鼻出血发生的可能性大大减少，减少了术后并发症的发生，减轻了患者的痛苦，疗效满意，值得在临床广泛推广。

3.2 颧弓骨折治疗的目的是解除张口受限及恢复外观。恢复正常的张口度，正常的张口度平均值为3.7cm，颧弓骨折病人张口度在1cm～3cm不等，当然也有些轻度颧弓骨折的病人张口度正常。针对张口受限及（或）颧部塌陷畸形影响外观的患者，建议手术治疗。传统的手术方式头皮冠状位切口长达约10cm，头部及耳前皮肤切口疤痕大，影响美观。操作比较盲目，不能精确定位，不能达到解剖复位，效果欠佳，可能导致张口受限无明显改善，面部塌陷畸形不能纠正，多次手术复位的可能性增大，增加了患者的身体痛苦及经济负担。内窥镜下颧弓骨折切开复位术。能够精准定位，直视下能做到解剖复位，术中解剖结构清晰，可避开血管及神经，减少出血及神经损伤，如果遇到血管损伤或颞肌出血，可直视下电凝止血或结扎止血，减少了术后术区血肿形成的可能性，大大减轻了患者的痛苦。当然，内窥镜下颧弓骨折切开复位术主要适用于单存颧弓骨折的患者，这种手术方式有一定的局限性。

3.3 针对髁突颈骨折，传统的手术方式及其弊端有：（1）环下颌角切口，手术切口长达10cm左右，手术后面部疤痕明显，影响美观；有可能造成面神经下颌缘支损伤，增加面瘫（主要为口角歪斜）的发生概率；手术需要切断咬肌，降低了咀嚼功能。（2）耳屏前切口，切口长约5cm，但同样面部留有手术疤痕，影响美观；手术需要切开腮腺，增加了术后涎漏的发生概率；手术可能造成面神经主干及（或）面神经分支的损伤，术后出现面瘫（主要是额纹消失，眼睑闭合不全及鼻唇沟变浅）的概率增加。与传统手术方式比较，内窥镜下髁突颈骨折切开复位内固定术有如下优点：（1）切口隐蔽，面部没有疤痕，耳垂后沟切口疤痕从前面不易窥见，口内切口更加不易窥见。（2）手术径路避开了面神经主干及其分支，术后不易发生面瘫。（3）手术径路避开了腮腺，术后不易发生涎漏。（4）手术径路避开了咬肌，术后咬肌功能及咀嚼功能不受影响。当然，内窥镜下髁突骨折复位固定术手术操作有一定难度，术者需要经过内镜操作的特别训练[5]。手术适应症需严格掌握，对移位较多、骨折部位较高、骨折时间较长的病例不合适[5]。因为耳鼻咽喉头颈外科医生对鼻内镜及耳内镜手术操作熟练，所以耳鼻咽喉头颈外科医生相对来说使用内窥镜有一定的优势。鉴于以上优点，并且内窥镜下髁突颈骨折切开复位内固定术疗效可靠，值得临床进一步推广。