胸闷变异性哮喘1例诊治体会

刘俊 刘滢（通讯作者）

（1 云南中医学院第三附属医院（昆明市中医医院） 云南 昆明 650011）

（2 湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院 湖北 襄阳 441000）

目前，哮喘的发病机制尚未完全阐明，多认为是在遗传因素、环境因素等共同作用下，气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用，气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常，出现气道炎症、气道重构、气道高反应性，导致喘息、气急、胸闷或咳嗽等的哮喘症状[1]。

1.胸闷变异性哮喘的诊断

2013年9月，浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科和呼吸疾病国家重点实验室沈华浩教授、李雯教授等在美国的《变态反应、哮喘与免疫学年鉴》上，首次提出了一种以胸闷为唯一临床表现的哮喘亚型，即胸闷变异性哮喘（CTVA）。并确定其诊断标准为：（1）胸闷作为临床唯一/主要症状且反复发作，夜间常发，无喘息、气急、慢性咳嗽等症状；（2）发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音；（3）应至少具备以下1项试验阳性：a）支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性；b）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；c）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%；（4）支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；（5）排除其它原因引起的胸闷[2]。

2014年哮喘全球倡议中指出哮喘为“一种异质性疾病”，该提法与以往指南中“一种气道的慢性炎症性疾病”不同，目的在于强调哮喘的典型特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。

在临床上，胸闷变异性哮喘患者存在以下特征：病史较长，容易漏诊、误诊；气道炎性症状较轻；存在较明显的焦虑、抑郁情绪，需要心理干预；支气管舒张剂或糖皮质激素治疗有效[2]。

2.胸闷变异性哮喘的治疗

胸闷变异性哮喘治疗方面可参照典型支气管哮喘。支气管哮喘被认为是有多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。吸入性糖皮质激素可抑制多种炎性细胞活化和炎性因子的生成与释放，成为哮喘治疗的基础。在支气管哮喘治疗进展方面，白三烯受体拮抗剂和茶碱类不再作为一线用药被推荐，而ICS（吸入性糖皮质激素）、ICS/LABA（长效β受体激动剂）在治疗哮喘中的地位不断提升，尤其明确了ICS/福莫特罗缓解治疗哮喘的优势。

云南省昆明市中医医院肺病脾胃病科2018年7月收治一位“胸闷变异性哮喘”患者。主要病史：患者王某，男，59岁，因“反复胸闷、呼吸困难8年，再发加重1月”步行入院。患者有吸烟史，否认慢性咳嗽史，时有胸闷、呼吸不畅，咳嗽咳痰不甚。专科检查：未吸氧指脉氧88%，双肺未闻及干、湿性罗音。主要辅助检查：肺功能检查：未见明显异常。支气管激发试验：阳性。电子支气管镜诊断：气管粘膜慢性炎显急性炎性改变。肺炎支原体检测：阳性。胸部CT：双肺未见实质性病灶，主动脉硬化，心脏外形未见异常改变。主要诊断：胸闷变异性哮喘。主要治疗：予沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250）早晚各一次吸入，经一周治疗后明显缓解。其后随访患者坚持用药的前提下胸闷症状不突出，停药及天气变化时胸闷可复发。

中医方面，典型的支气管哮喘属于“哮病”的范畴，是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。“哮病”的发生多为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。病机实质主要为脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气应痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。但胸闷变异性哮喘以“胸闷”为主要症状，在中医学难以找到相对应的诊断名称。结合文献报道，该类患者多有情志异常，上述患者曾长期要求家人为其揉搓胸部以缓解不适，与“其人常欲蹈其胸上”有相似之处。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。蹈者，足踏也，可衍生为用手揉搓。肝脏气郁血滞，着而不行，称“肝着”。表现为胸胁痞闷，甚或胀痛，常欲揉搓胸部，使气机舒展；治用旋复花汤，方中旋复花下气而善通肝络，新绛活血化瘀，葱茎通阳散结。合而用之，则“肝着”可愈[3]。以旋复花汤治疗“肝着”的思路，可以为该病例提供一个供参考的治疗途径。无论喘息、气急、胸闷或咳嗽等的哮喘症状，均为气道痉挛的表现，“诸暴强直，皆属于风”[4]，风邪具有善动不居、轻扬开泄等特性，它所导致的病理变化表现为机体动摇、强直、眩晕、昏厥、抽搐、震颤、跳动、瘙痒、脱落等，在五脏中多与肝木、脾土关系密切，涉及多个经络及精气血津液[5]。“肝着”患者，肝脏气郁血滞，着而不行，郁而生风，风行则气道争鸣，表现为症状明显而典型的气喘、咳嗽，即为典型的支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘；风不行则气道强直，表现为症状不明显、不典型的胸闷，即为胸闷变异性哮喘。另外，近代也有医家倡言瘀血是支气管哮喘病发作的重要病理因素，并试用活血化瘀法以治哮，构成一种新思路。笔者以为，血瘀生风，亦是哮病发作的病因病机。正常人体，气为血之帅，血为气之母，气血和畅，阴平阳秘。如果由于某种原因导致血行不畅，血液瘀滞，气或随血瘀滞，或因为失去血液的依托而妄行，流向它处，形成风气内动。或表现为症状明显的气喘、咳嗽，或表现为症状不明显的胸闷。

总之，由于症状不典型，胸闷变异性哮喘诊断上容易漏诊、误诊，但一旦诊断明确，西医治疗上相对有效。同时，由于该类患者数量较少，其在大样本条件下的中医治疗疗效尚需临床检验。但对于和验方症状相似、病机相同的病例，不妨换个角度思考，比如从气郁生风、血瘀生风出发，阐述哮病产生的机理，亦是对中医学的补充与发展。