经PRU单侧PKP治疗OVCF疗效观察

王效柱 黄丰余 吴晋锋 严雄 陈华 彭鹏

（乐清开发区医院 浙江 乐清 325600）

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，具有止痛快，下床早，并发症少的特点，被广泛应用。多数医生采取双侧经椎弓根穿刺入路PKP，但因胸椎椎弓根内径较小，穿刺针进入椎管损伤脊髓神经根的风险增大,限制了其在中上段胸椎的应用。为了减小风险，节省时间，减少骨水泥用量，且取得与双侧经椎弓根路径PKP术同样的效果[1]，我们于2016年4月—2018年4月，对30例骨质疏松性胸椎椎体压缩性骨折采取经单侧椎弓根－肋骨单元（pedicle rib unit,PRU）[2,3]路径行PKP术，并与30例双侧经椎弓根入路PKP术作对比，现将结果报告如下。

1.材料与方法

1.1 纳入标准

（1）60岁以上。（2）骨质疏松性胸椎（T5～T12）新鲜压缩性骨折。（3）对卧床、药物治疗等保守治疗效果欠佳，仍诉疼痛。

1.2 排除标准

（1）凝血障碍。（2）手术局部感染（椎体骨髓炎或间盘炎）。（3）累及椎体后壁的不稳定骨折并伴有椎管占位。（4）椎体完全塌陷（扁平椎）。

1.3 分组

将患者60名，随机分为经PRU单侧PKP组（实验组）和经椎弓根双侧PKP组（对照组）。实验组：男1例，女29例，年龄62～96岁（平均76.4岁）。对照组：男2例，女28例，年龄63～94岁（平均77.2岁）。

1.4 实施手术

在C型臂X线机透视导引下，由同一组手术人员实施PKP手术，实验组经PRU入路行单侧PKP术[4]，对照组经椎弓根入路行双侧PKP术。

1.5 观察指标

记录手术时间（分）、放射线透视次数（次）、骨水泥用量（ml）。采用疼痛视觉模拟评分（visual analog score,VAS）及Oswsetry功能障碍指数（Oswsetry disability index,ODI）于术前、术后第3天及末次随访时评估患者疼痛程度及日常生活功能，用X线片测量椎体前缘高度（Ha）、椎体中缘高度（Hm）、Cobb’s角。

1.6 统计学处理

所有数据均采用SPSS10.0软件进行统计分析，术前、术后3天及末次随访时的各项评估指标的比较采用配对t检验。实验组与对照组之间各项指标的比较采用方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

实验组手术时间（39.4±6.2分）、放射线透视次数（16.4±3.8次）、骨水泥用量（2.8±0.6ml），对照组手术时间（69.6±6.8分）、放射线透视次数（28.6±4.6次）、骨水泥用量（5.8±0.9ml）。差异有统计学意义（P＜0.05）。随访3～12个月（平均4.2个月），两组VAS、ODI、Ha、Hm、Cobb’s角术后与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.结论

经PRU单侧PKP术与经椎弓根双侧PKP术比较，（1）手术时间减少平均30分钟。（2）X线透视次数减少平均12次。（3）骨水泥用量减少平均3毫升。（4）疗效无差异。

4.讨论

PKP治疗OVCF较非手术治疗效果更好，但仍存在严重并发症。骨水泥渗漏是最常见的并发症，约为7.0%～8.0%，包括硬膜外渗漏、椎旁渗漏和椎间隙渗漏。其中椎管内渗漏是灾难性并发症，可导致脊髓神经损伤，引起瘫痪，约占总渗漏的1.2%～11%。目前可通过改善透视技术、穿刺技术、灌注技术这几个途径来减少骨水泥渗漏。

单侧PKP有优势。PKP术式分为单侧和双侧PKP，孰优孰劣，仍存在争议。Yang LY等[5]2013年对4项随机对照试验进行系统评价与Meta分析，对比单侧与双侧经椎弓根入路PKP治疗209名OVCF患者的疗效，结果表明，无论单侧与双侧PKP，病人在近期疼痛和远期疼痛，远期邻近椎体骨折，骨水泥渗漏发生率，椎体高度丢失率相似。然而，单侧手术时间与骨水泥用量显著低于双侧。鉴于单侧与双侧同样安全有效以及单侧手术时间短和单侧手术成本减少，医生应首先考虑采用单侧PKP。

单侧经椎弓根入路PKP风险大。单侧经椎弓根入路PKP，要使骨水泥过中线，则穿刺针外展角度要大（25°～30°），过大的外展角造成椎弓根内侧皮质穿破的风险增大，可能出现椎弓根骨折，骨水泥渗漏。胸椎椎弓根横径明显小于腰椎，尤其在中段胸椎（T4～T9）。许多研究发现T4～T8椎弓根平均宽度不超过5mm，T4最小，只有3.8mm。

经胸椎PRU入路PKP可能更安全。2003年Husted等[6]提出经胸椎椎弓根—肋骨单元（PRU）置钉技术，并进行了形态解剖学研究。2004年[7]通过标本直接测量的方法，比较了同节段胸椎PRU与椎弓根的横径和钉道长度，发现前者显著大于后者，指出经PRU置钉安全性高，是一种能替代椎弓根螺钉的技术。谢陶敢等[2]2008年报道胸椎PRU与椎弓根的CT测量结果，发现各个节段胸椎PRU的宽度绝对值为椎弓根宽度的2～3倍，经PRU置钉的内倾角平均比椎弓根内倾角大10°以上。从T1～T10，几乎每一个节段经PRU置钉均有20°～30°的安全置钉内倾角度范围。这样大的内倾角安全范围，正好适合单侧PKP的需要，使穿刺针能到达椎体中线，使骨水泥分布在中线附近。2010年黄宗贵等[8]报道16例上胸椎（T1～6）患者18个椎体经PRU行PVP术的结果，认为经PRU可提高上胸椎穿刺的安全性，提高临床疗效，减少并发症。2013年唐永超等[9]报道经横突-椎弓根-肋骨单元路径行PVP术治疗中上胸椎OVCF，认为安全有效。

本组资料显示经PRU单侧PKP治疗OVCF比经椎弓根单侧或双侧PKP，手术时间及放射暴露时间缩短，骨水泥用量减少，并发症少，安全有效。但长期疗效和并发症等有待于长期随访及单侧、双侧、椎弓根内、外入路等不同组合方式的随机对照研究来进一步明确。