1例溺水的脑梗塞老年患者俯卧位通气的护理

杨云华 韦仕秀（通讯作者）

（成都市新都区人民医院重症医学科 四川 成都 610100）

患者，女性，65岁，因溺水致呼之不应1小时，于2017年05月06日16:40我院重症医学科。入院时：体温（T）不升，脉搏(P)110次/分，呼吸(R)30次/分，血压(BP)135/70

mmHg，患者呈中度昏迷状，GCS评分3分（睁眼1分，言语1分，运动1分），双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，指尖氧饱和度(SpO2)50%，16:52行气管插管予呼吸机机控模式（FiO245%）下辅助通气，气道内吸出大量粉红色泡沫样痰，腹部膨隆明显。16:58导尿引出血性尿液。17：00留置胃管行胃肠减压引出乳白色胃内容物。血气分析示：PH：7.205，PaO2：70mmHg，HCO3：19.8mmol/L，BE：-8mmol/L。Na：133mmol/L，K：3.0mmol/L。CT提示：腔隙性脑缺血、梗塞灶；吸入性肺炎。19：05行中心静脉穿刺术，BP 84/50mmHg，去甲肾上腺素8mg+5%GS 46ml以5ml/h静脉泵入维持血压，美罗培南抗感染。21：00患者脉搏98次/分，呼吸16次/分，BP 104/50mmHg，使用舒芬太尼100μg+0.9%NS 48ml以7ml/h静脉泵入镇痛，咪达唑仑50mg+0.9%生理盐水40ml以7ml/h静脉泵入镇静，在充分镇痛镇静的前提下行俯卧位通气治疗。21：45气道引流出大量血性液，有创呼吸机辅助呼吸（FiO2：45%、PEEP 12cmH2O），BP 74/48mmHg去甲肾上腺素8mg+5%GS 46ml以8ml/h静脉泵入。22：00 P 96次/分，R16次/分，BP 84/56mmHg，SpO296%，去甲肾上腺素8mg+5%GS 46ml以12ml/h静脉泵入。22：55 BP 86/64mmHg去甲肾上腺素8mg+5%GS 46ml以19ml/h静脉泵入。23：00 T 35.7℃，P 90次/分，R 16次/分，BP 101/73mmHg，SpO293%。23：30俯卧后引流出血性液减少。05月07日01：00 P 93次/分，R 16次/分，BP 119/73mmHg，SpO295%，俯卧位4h结束，引出血性液共计400ml。05月09日15：25俯卧位通气4h后P 69次/分，R 16次/分，BP 121/67mmHg，SpO2100%。05月10日10：05俯卧位通气4h后P 76次/分，R 17次/分，BP 134/74mmHg，SpO2100%。05月12日09：04停用呼吸机，09：35拔除气管插管。05月13日15：00拔除中心静脉导管。患者意识状态05月06日16：50中度昏迷，05月07日20：25浅昏迷，05月12日10：00昏睡，05月12日12：00嗜睡，05月14日10：00清楚。05月15日转神经内科治疗。05：21日患者可下床活动。05月26日10：07好转出院。

该患者经及时俯卧位机械通气，治疗9天后病情稳定转入普通病房，19天后好转出院。

1.护理

实施俯卧位通气前，医生与家属充分的沟通，使其了解俯卧位通气治疗的目的并讲解俯卧位通气的相关并发症，并完成知情同意书的签署。安置体位时用物准备：5个电极贴，数个大小不等的软枕，2个高垫枕（高20cm、50cm），约束带，抢救物品及药品，除颤仪。采用自制的俯卧位通气治疗核查单，核对患者的相关信息，医护人员充分做好病人、物品及人员的准备工作。

评估患者的血流动力学是否稳定，管道的数量及种类。行胃肠减压，防止胃内容物反流增加误吸的风险。给予吸纯氧2min～5min，充分吸出病人气管内的痰液或者分泌物，防止低氧血症。保证足够的护理人员，选择最适当的翻身方法，保护好病人。充分镇静，从而减少耗氧量，防止病人因焦虑、紧张、挣扎导致意外伤害或导管脱管。合适的镇静、护理人员熟练的操作和合理的体位，可以降低俯卧位通气的不良反应。

实施转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流。由6名医护人员同时实施体位转变。1名医生于床头保护患者头部气管插管、呼吸机管路及右侧中心静脉导管，床的左右两侧各站2人或3人，先将患者移到床的右侧，两手伸直，左手紧贴身后，由医生发出口令，先使患者转为侧卧位(90°)，进而俯卧于床上。使病人头朝向呼吸机侧，面部用软垫支撑，避免颜面部受压，垫软枕于双肩避免中心静脉导管受压，双臂与身体平行，双手向上，放于软枕上，双手予约束带保护性约束。双肩及髂部垫软垫，以保证胸腹部有一定的活动度。并在髋部及膝、踝关节处垫软垫，下肢放置舒适体位。调整垫枕位置，打开夹闭管路，妥善固定好各种引流管道。转换体位后，将2个的高垫枕置于床档两侧，防范坠床。俯卧位通气过程中护理人员不得离开患者床单位，定时观察气管插管、中心静脉置管及引流管位置和通畅度，防止扭曲压迫滑脱等。

整个过程中要密切观察病人意识、瞳孔对光反射，评估镇静镇痛效果，遵医嘱及时调整舒芬太尼及咪达唑仑的使用剂量。密切监测血压及时报告医生，遵医嘱调整去甲肾上腺素等血管活性药物的用量。密切观察经皮血氧饱和度(SpO2)，动态监测动脉血气分析，及时根据SpO2及血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察体温(T)、脉搏（P）、心率(HR)、呼吸(RR)等生命体征和每小时尿量。如果有异常情况及时通知医生采取措施。该患者在治疗期间，右侧锁骨下静脉穿刺处有渗血，予沙袋局部压迫，及时更换敷料，渗血好转。在俯卧位通气过程中给予病人扣背护理和机械辅助排痰，有利于痰液引流，促进肺部感染的恢复。实施每日唤醒，缩短机械通气的时间，早日拔管，缩短病人住院天数。

俯卧位通气并发症的预防是较重要的方面，俯卧位可引起面部水肿、着力点压迫性坏死、眼失明或感染，气管插管、各种引流管和动静脉管道折叠、扭曲、移位、滑脱等多方面损害。护理人员密切关注受压程度，定时更换位置（一般2h左右翻转面部）；无法自行闭合眼睑的昏迷病员可用纸胶布将眼睑贴合。充分镇静，防止意外拔管。运用舒适护理方法在俯卧位患者有助于提高患者的舒适度，并减少相关并发症，避免脱管等护理不良事件[1]。

2.讨论

溺水是目前容易被忽视的社会公共问题，特别是炎热夏季，溺水死亡的儿童及老人人数明显增多，在溺水后进行有效的治疗可降低死亡率。俯卧位在溺水患者中应用在国外较早[2]，而在我国起步较晚，部分学者进行了相关研究[3]，取得了一定的成效。俯卧位通气治疗可增加功能残气量，改善通气血流比，减少分流，改善膈肌的运动，有利于分泌物引流，能快速改善患者氧合。目前，俯卧位通气过程中，因需要护理人员多，患者出现并发症概率高，同时因病情严重时，患者使用的支持管道及设备较多引起翻身困难，会给俯卧位通气增加难度。由于溺水患者行俯卧位通气经验不足，大部分护理工作者在实际工作中缺乏经验，操作流程不熟悉，导致开展受限。