感染性心内膜炎的临床变迁

2018-01-17杨帆于风旭邓明彬李新刘洪端

医药前沿 2018年29期

杨帆于风旭邓明彬李新刘洪端

（西南医科大学附属医院心脏大血管外科四川泸州 646000）

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种危急重症，死亡率较高。虽然近年来医疗技术不断进步和提高，但由于各种因素导致IE发病率和死亡率不降反升[1]。因此尽早诊治IE是临床医学专家关注的重点内容。

1.IE的发病机制

（1）菌血症；（2）心脏损伤或大血管内膜损伤；（3）病原微生物感染。既往临床学者认为风湿性心脏病人群是IE的高发群体，但近年来风湿性心脏病患者群体IE的发生率明显降低，心脏瓣膜置换、院内感染导致IE的发病率明显升高。这是由于老年人经血管进行各种介入性检查、内窥镜检查以及长期透析等可引起医源性菌血症发生率增加，从而增加IE的发病率[2]。

2.IE的致病菌

既往临床研究发现多数IE感染的患者均为草绿色链球菌为主要致病菌。但随着静脉药瘾者IE发病率的不断升高，目前临床上IE患者以金黄色葡萄球菌感染为主。在既往研究中发现[3]，20世纪80年代初期，IE患者中金黄色葡萄球菌从10%逐渐上升至30%，草绿色链球菌感染率则一直在20%。有学者研究认为医源性IE感染的增加间接引起口腔链球菌感染比例下降，从而使金黄色葡萄球菌感染率升高。但我国部分地区仍然以草绿色链球菌为IE主要致病菌，这可能是由于：（1）地域差异较大，医疗水平和医疗资源及医院病原暴露因素差别较大；（2）诊断技术水平不同，病原体检出率差异较大。

3.IE的临床表现

虽然IE患者临床多表现为发热、贫血、食欲减退、血沉加快等，但近年来IE患者还表现出皮肤瘀点、脾肿大、Janeways节等。近年来随着金黄色葡萄球菌致病IE病例的增多，部分IE患者并不会表现出典型的IE症状，增加了临床诊断的难度。IE患者并发症较多，约75%的IE患者患有至少一种并发症，心力衰竭是IE患者最常见的并发症，其次为脑栓塞，外周血管栓塞中医肺栓塞较为多见[4]。

4.IE的超声诊断

超声心动图在临床上对IE的诊断起到重要辅助作用。经胸心脏超声心动图（TTE）和经食管心脏超声心动图（TEE）在诊断IE上已经取得无可取代的重要价值。超声是临床疑似IE患者最常见的检查手段，相对于TTE检查来说，TEE检查IE患者灵敏度、特异度更高。在一项研究中提到，TTE、TEE对瓣环周围脓肿检测的敏感度分别为40%、90%。因此若怀疑患者为心内膜炎，但TTE诊断是阴性时，应再行TEE检查。但由于TTE相对于TEE来说具有价格低廉、非侵入性等优点，在诊断中等可疑IE上，TTE和TEE的诊断一致性较高，因此TTE常被用于检查IE患者的首选检查方式。

5.IE的治疗

抗生素是临床最常见IE的治疗方法，也是最理想的治疗方法，但如何针对性使用抗生素临床上并不统一，主要根据个体情况不同制定治疗方案。（1）早期血培养，根据培养结果针对性使用抗生素；（2）选择静脉或肌肉注射给药；（3）早期联合用药控制感染；（4）长期充足疗程防止复发；（5）控制感染并手术治疗。另外对于IE患者需要严禁使用抗凝治疗，尤其是合并脑部并发症和霉菌性动脉瘤的患者。早期手术治疗IE患者是临床推荐的主要治疗手段，被多数学者认可，只要适合手术适应症的患者应立即早期进行手术治疗。院内感染的IE患者多为革兰阳性球菌感染，多为耐甲氧西林葡萄球菌，手术死亡率较高[5]。因此对于该类病人进行治疗时需要慎重选择。

6.IE预后的影响因素

急性肾衰竭、瓣环周围脓肿均会导致IE患者死亡，也是IE患者最常见的死亡原因之一。导致IE患者死亡的其他因素还包括年龄超过65岁、外周血管栓塞、金黄色葡萄球菌、神经系统并发症以及合并心力衰竭。因此对于IE患者，一旦出现上述状况，则需要更加积极慎重的进行治疗。有研究显示，IE患者的C-反应蛋白（CRP）正常，则预示着IE患者处于病情好转中，治疗较为有效。CRP水平升高则预示着病情较严重，部分患者甚至死亡。但CRP持续升高的时间并不会影响病情的预后。白细胞计数虽然能反应患者病情的严重程度，但与CRP的一致性较差。还有研究发现，IE患者住院时CRP超过100mg/L，则预示患者住院期间及一年内死亡率明显较高，血肌酐超过100umol/L也是死亡率升高的标志[6]。