58例合并肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

王存生 周树理 张晋岗 庞天骄

（武警山西总队医院 山西 太原 030006）

肝硬化患者胆囊结石发病率为普通人群的2～3倍，因溶血、胆汁酸减少、肝功能降低等因素，致使HDL-C降低、TBil增高、胆囊壁增厚，促使胆囊结石形成[1]。肝硬化患者门脉高压、凝血机制异常、低蛋白血症，这些均增加了手术风险与困难度。我院2000年—2018年共完成LC术9000余例，其中肝硬化患者58例，现分析58例肝硬化合并胆囊结石患者行LC术的临床资料。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 资料

本组58例胆囊结石患者均合并有肝硬化（术前通过检查考虑肝硬化35例），其中ChildA级45例，ChildB级13例，无ChildC级患者。5例合并腹水，13例合并脾大。肝炎后肝硬化52例、酒精性肝硬化6例。其中男性31例、女性27例。年龄48～69岁，平均57岁。33例为胆囊结石伴急性胆囊炎。15例胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP提示未见胆管结石。

1.2 方法

本组术前给予保肝治疗3～5天，手术采取全麻、气管插管、戳卡入腹腔，可见肝脏表面多发大小不等结节，13例不同程度脾大。慢性炎症者给予常规操作，均出现不同程度胆囊床渗血，电凝及止血纱布填塞止血。急性胆囊炎病例，胆囊壁明显水肿，分离Calot三角时有18例出现较多出血，此时不要盲目钳夹，可以使用纱布填塞，仔细寻找出血点，给予电凝，若出血量大，给予结扎止血。肝硬化患者切除胆囊时，主要难点在于胆囊床的处理。我们的经验是：（1）给予胆囊大部切除，保留部分胆囊床组织，电凝勾灼烧胆囊床粘膜。这类主要针对胆囊萎缩、胆囊床处粘连致密时。（2）胆囊炎性水肿时，保留胆囊肌层，宁可损伤胆囊，不破坏肝脏。所有病例均需要留置腹腔引流管，术后常规治疗，定期复查肝功能。

2.结果

所有病例均在腹腔镜下完成，手术时间65～135min，平均87min。较常规LC术时间（平均45min）长，术中出血量50～200，平均135ml。较常规LC出血量（平均20ml）大。术后经引流管观察有出血病例2例，因出血量少，考虑胆囊床渗血，给予静点血凝酶后止血。50例于术后2～3天拔出引流管。8例出现大量腹水，约300～500ml/d，于术后5～6天减少至100～150ml后给予拔除，同时无菌纱布填塞引流孔，所有病例无胆管损伤、胆漏、术后大出血等并发症。

3.讨论

3.1 术前肝硬化诊断与准备

早期肝硬化患者病情隐匿，无特殊临床症状。若化验提示活动期肝炎或长期大量饮酒病例，要考虑到肝硬化可能。给予补充白蛋白、凝血因子或维生素K、保肝等治疗，同时给予保守对症治疗，在较安全的前提下行手术治疗。

3.2 术中注意事项

肝硬化患者一般存在凝血异常、脾功能亢进、门脉高压等情况。术中可能出现大出血更甚者会出现死亡[2]。对于肝硬化患者，在建立气腹时可能加重肝功能损害，给予低流量缓慢建立气腹，气腹压力为8～12mmHg[3]。术中仔细分离Calot三角，遵循“一壶三管”原则。术后留置腹腔引流。肝硬化患者因肝脏出现不同程度萎缩或肝脏结构变异，致使胆囊解剖位置变异，所以胆囊暴露困难，需要增加一辅助操作孔，协助暴露胆囊，避免因胆囊暴露不全出现其他并发症。术中操作轻柔，避免大块撕拉组织而造成肝床撕裂，引起不可控制的大出血。电凝勾使用不可过深，避免损失肝组织。分离胆囊时尽可能贴近胆囊，远离肝脏。

3.3 术后处理

除给予常规治疗外，还需注意：（1）肝硬化患者因凝血异常，即使术中仔细止血。术后也会少量出血，可先给予血凝酶静点止血、观察，如果静点血凝酶后出血未见明显减少，或者出血量增大时，应该果断开腹止血，多数病例出血逐渐减少。（2）肝硬化患者肝功能异常，手术又加重肝脏损害，所以术后应该常规给予长期保肝治疗。（3）所有病例常规留置腹腔引流管，多数术后2～3天给予拔除。对于大量引流液病例，术后给予补充蛋白、利尿等治疗减少引流液，待引流液量减少至100～150ml后，给予引流液细菌培养，如果无菌生长或肠道常规细菌生长时，可给予拔出引流管，同时最好引流孔填塞[4]。

综上所述，肝硬化患者行LC术，手术难度高、风险大、术中术后出现并发症的可能性大[5]，但是只要术前准备充分，术中严谨的手术操作，术后仔细的观察和护理，肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术是安全、可行的。