腹腔镜胆囊切除术手术困难度分析

王存生 周树理 张晋岗 庞天骄

（武警山西省总队医院 山西 太原 030006）

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC)目前作为治疗胆囊良性疾病的金指标，因其切口小、愈合快等优点，已得到广大外科医生的认可，目前已经在外科得到普及。但随着有经验的医师越来越多，新型材料的不断发明，LC手术适应症也不断扩大，而伴随着手术并发症的发生也逐年升高。如何在术前评估手术的难易度，制定手术方案、避免并发症的发生，成为目前肝胆外科医生重点研究对象[1]。对我院50例LC手术病例资料进行分析，通过对患者年龄、病程、体重、发病次数，结合腹部超声、MRCP等影像学检查结果进行分析，判断手术困难度。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取50例腹腔镜胆囊切除术手术病例。入选标准：（1）腹部B超、MRCP等检查诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，（2）胆囊结石伴急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。排除存在严重心肺功能不全、肾功能不全、怀疑胆囊癌性病变者。选取男性20例、女性30例，年龄35～70岁，平均55岁。胆囊炎症状首次发作者（间断性右上腹部或剑突下疼痛，伴或不伴发热、寒战、恶心、呕吐症状）15例；长期慢性炎症者15例；胆囊炎症状未发作，仅腹部超声检查发现胆囊结石者15例；既往腹部手术史者5例。所有病例均行MRCP检查排除胆管结石。

1.2 方法

术前腹部B超、MRCP检查，术前12小时禁食，仰卧位，检查胆囊、胆囊管、胆总管、肝总管结构，并仔细检查Calot三角情况。测量胆囊体积、结石大小、结石是否移动、胆汁透声情况，并详细记录情况。常规行腹腔镜胆囊切除术（三孔或四孔），仔细记录分离Calot三角时间及困难度、出血情况。术中是否出现并发症情况。

2.结果

容易组手术时间30min～50min，平均42min。出血量20～40ml，平均30ml，全组无并发症发生。困难组手术时间78～190min，平均127min。出血量70～120ml，平均95ml。术中出现动脉出血4例，13.3%，行胆囊大部切除7例，23.3%，胆管损伤1例，3.3%。

3.讨论

目前腹腔镜胆囊切除术在很多医院均已开展，但对于三角粘连、解剖结构不清楚、既往腹部手术史等情况，其胆管损伤及中转开腹率相对升高[2]，因此临床上需要有一客观病情分析，对手术难易度进行分析，指导临床医师在安全有效的基础上实施LC。

通过本组病例分析，LC手术困难度一般与下列情况有关

对于年龄大于60岁、体重指数大于25、既往有上腹部手术史、病史发作超过3次，急性炎症超过72小时，手术难度增加。（1）对于高年龄，患者机体对于炎症反应能力差，临床症状不明显，但是患者腹部超声检查胆囊病理改变较严重（胆囊体积增大、胆囊壁增厚），这些均增加了术前对于手术难度的判断。（2）既往上腹部手术史患者，腹腔内粘连重，因粘连牵拉，解剖结构可能出现变异，同时上腹部手术史导致胆囊区域出现粘连，增加手术难度。（3）体型肥胖病人，其主要难点在于胆囊暴露困难，同时肥胖病人对于手术耐受性差。（4）长期慢性炎症病例及急性炎症超过72小时者，Calot三角处出现致密粘连，三角分离困难，同时也增加了胆管损伤、大出血可能性。（5）胆囊萎缩、瓷化胆囊，胆囊结构、胆管结构变异情况出现，同时因为胆囊萎缩、瓷化，使得分离胆囊的难度增加。

腹部超声作为一种无创、经济的检查，目前已成为诊断胆囊结石的首选检查[3]。对于胆囊病变情况分析及判断手术难易度具有较高的价值[4]。超声检查提示（1）胆囊壁水肿增厚大于0.8cm。（2）胆囊体积增大大于9cm。（3）胆囊萎缩体积小于3cm。（4）超声提示胆囊结构欠清晰、呈强光弧形带。（5）胆囊颈部结石，胆管结构前清晰。这些术前检查均提示LC手术存在困难，需要引起术者的重视。

准上所述，影响腹腔镜胆囊切除术的因素有很多，术前必须详细评估患者情况，才能准确判断手术困难度。术前预测手术困难度，有助于帮助术者根据实际情况及自身的技术水平选择合适的病例。提高手术成功率，降低并发症的发生[5]。