膝关节后交叉韧带损伤的诊治进展

陈荣富

（重庆市长寿区人民医院 重庆 长寿 401220）

1.前言

目前，由于对后交叉韧带的解剖结构、生物学特性、伤后的自然恢复及对膝关节功能的作用更进一步的分析，在其损伤方面有了更进一步的了解，在治疗方面有了很大的进步。利用关节镜进行重建后交叉韧带目前已在国外非常常见，但我国在该方面的文献很少。此文就在国外目前的进展基础下结合有关的基础进展情况，进行完成综述。

2.解剖结构的研究进展

后交叉韧带解剖结构及生物学特性是非常不简单的，它曾被称为膝部最强大的韧带，但近几年的研究表示与前交叉韧带的强度没有什么不同，最重要的作用就是防止胫骨后移，在膝关节后向及旋转上起到稳定作用。Noyes曾研究认为其在后移方面的影响占89%，其损伤后，在膝伸直位，旋转的稳定方面没有什么突出的变化，但在屈曲位就会有一些变化，损伤后抽屉试验移位严重，前抽屉试验依然正常，前交叉韧带损伤后，应避免进行过伸活动。既往报道认为后交叉韧带是由两束组成，前束较大，在进行屈膝行为起作用；后束较小，在进行伸膝行为起作用，但目前认为其解剖的结构比两束更加的复杂，有关的研究人员按照纤维在股骨存在的部位，将它分成前、中、后三个部分。Covey就在此基础上，将其分成四束，包括前、中、后斜、后纵，并说明这四束是彼此相互影响作用的，是一个统一的功能整体。

3.目前的治疗观点

以往研究者经常通过对股四头肌进行锻炼的一种保守方法来治疗后交叉韧带损伤，这些研究人员认为，单纯出现损伤，并胫骨还有着稳定的前提下，无需进行手术，但一定要说的，对有一些隐藏的损伤会在之后的一段时间里表现，并会日益严重，特别是后外侧角的损伤。最近几年，随着长时间的实践分析发现，在进行保守治疗会受不同程度的膝关节不稳的影响，还会出现疼痛或肿胀情况。在1980年，Trickey认为后交叉韧带是膝关节的中心轴点，提倡对这方面的损伤通过早期外科手术方法进行治疗。Keller通过对40名在保守治疗的基础上，完成了6年的随访，结果是90%出现疼痛，65%虽然伸膝肌力无变化，但活动会被限制，并会日益的严重；因此他同意Trickey的观点。目前大量的研究报道建议对其进行早期的重建，以往的方法观点较保守主要是因为既往对后交叉韧带作用的重要性了解不深入及手术器材及技术方面还不发达，解剖的部位相对较深，认为伤后的症状少，可通过股四头肌力的代偿功能帮助向后稳定；还有重建还很复杂，效果不够明显。但随着对生物学特性及生理作用方面分析得出后交叉韧带是主要的静力稳定结构，若出现损伤，加强周围肌肉力量锻炼，能对部分起到稳定，但不能完成代替功能，如果延期会丧失其整体的稳定功能，正常的运动规律会消失，导致其他损害，后果极其严重。所以，在这方面受到了很大的重视。随着关节镜的进步发展，目前更侧重重建方法。

4.重建替代物的研究

最理想的替代物要有着较好的机械强度和弹性，防止在术后活动中由于牵拉导致松弛。Clancy第一次使用自体髌韧带(B-PT-B)并获得了很好的效果，因其具有以上两个优点，两端所带的骨块可与骨隧道完成牢固的恢复等优势，目前已是重建中最广泛的替代物，但取中1/3后，会形成很多合并症。Bosh将游离髌腱作为替代物，经过2年的免疫组化和电镜的观察，在组织学上有很大的不同，其机械强度及弹性是正常的60%和70%。这几年越来越重视腘绳肌肌腱，因为其长度充足，强度满意，与PCL结构更相似，合并症出现的较少。Thuresson通过一个由四股腘绳肌肌腱构成的替代物来重建，运用金属阻滞螺钉固定，有着很好的愈合效果。Matthews等还认为软骨组织和骨、骨与骨的固定会形成一样的抗拉强度。异体组织移植不造成其它损伤，抗原性很弱，得到了重视。许多的相关报道与自体组织移植有相似的随访结果，韧带的处理与保存及维护组织的有效张力方面是重点内容，通过深低温冻干能将HIV及各类肝炎病毒杀死，许多研究人员认为是最佳选，但存在恢复较慢和之后变细等缺陷。Noeys用异体髌腱完成重建，一组加用人工韧带，另一组不用，结果显示无差异，还需要我们更深入的探究。

5.关节镜辅助重建的讨论

现在关于关节镜辅助下完成重建后交叉韧带还不如前交叉韧带一样成熟，但对于后交叉韧带各方面的研究及其主要功能的了解持续加深。目前膝关节镜的逐渐进步，通过参考前交叉韧带重建的成功案例，正日益提倡及使用。虽然完成上有很大的困难，但它存在着损伤小，准确定位、愈合较快，及在对伸膝装置的损害方面较小等特点，并且关节镜在后交叉韧带的损伤和类型的确诊方面更加直观可靠。所以，有着很好的应用前景。

6.结语

关于膝关节后交叉韧带损伤完成重建的手术形式上仍有着很大的争议，成为现在骨科学领域的热点之一。但是关节镜技术的出现和手术设备的进步，很多的后交叉韧带损伤已能在关节镜的辅助下通过微创技术来实现诊治。材料学领域的进步也为人工韧带的使用提供了很好的基础。所以，在关节镜辅助下进行微创加上足够的强度和组织相容性的人工韧带重建后交叉韧带方法已成为现在主要的研究方向。