超声新技术诊断宫颈癌的研究进展

夏斌 陈剑

（浙江大学医学院附属第四医院超声科 浙江 义乌 322000）

全球范围内宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌，占所有女性恶性肿瘤发病的13%。据世界卫生组织国际癌症研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC）估计2008年全年每月530000例新发宫颈癌，85%发生在欠发达地区[1]。据资料显示，随着社会经济水平发展，中国妇女保健系统的逐步完善，更重要的是宫颈癌筛查及诊疗技术的进步极大降低了宫颈癌的死亡率，这与发达国家和地区宫颈癌死亡变化趋势较为接近[2，3]。超声技术的出现，因其方便、快捷、准确性高，无创性、可重复性强的优点，为宫颈疾病的诊断注入新的力量，随着超声技术的不断更新发展，超声诊断宫颈癌符合率也不断提高。笔者根据大量的国内外文献，总结近年来的各项技术的研究情况，综述如下。

1.二维及多普勒技术在宫颈癌诊断中的应用

1.1 宫颈癌的二维超声表现

宫颈癌膨胀性、浸润性生长和无包膜的特性，使得肿物具有形态不规则、与周边组织关系不清晰的特点。通过肿块和宫旁组织的形态、回声、相关性及相关程度，超声检查可以估测肿块的性质、观察邻近器官的浸润或转移情况，从而提示肿瘤病变及病变程度，协助临床分期和指导治疗。邹林娟[4]研究指出，早期宫颈癌的二维超声显像无特异性表现，晚期可见宫颈回声不均匀、形态失常，宫口被癌组织堵塞、积脓，宫旁组织如淋巴结、膀胱、阴道等组织呈结构紊乱、不均匀低回声灶等表现。研究认为，经阴彩色多普勒对径管型和内生型宫颈癌的诊断和监测治疗过程有重要意义，而对早期外生型或溃疡型宫颈癌的特异性较差[5]。传统诊刮术具有盲目选择目标的局限性，不能准确发现病灶范围，结合超声定位，宫颈癌的检出率大大提高。研究结果证明，经阴超声检查宫颈癌与术后病理组织结果相比，诊断符合率约为93.75%[6,7]。

1.2 三维能量多普勒血管显像在宫颈癌诊断中的研究

三维能量多普勒血管显像（three dimension color power Doppler angiography，3D-CPA）定性和定量地分析肿瘤血管生成情况的优点，有助于诊断肿物性质和分期，并为抗血管治疗提供参考依据[8～10]。3D-CPA定量计算肿物的血管指数（vascularization Index，VI）、血流指数（flow index，FI）和血管-血流指数（vascularization-flow index，VFI）。Hsu KF等[14]研究发现，宫颈癌的血流分布类型描述为“局限型”、“弥散型”、“边缘型”和“单根血管型”，其中“局限型”、“弥散型”比较常见。Belitsos P等[11]研究结果显示，宫颈癌的VI、FI、VFI均高于宫颈上皮内瘤变和宫颈良性病变（P＜0.05）。

3D-CPA可以用于宫颈癌的分期。中晚期宫颈癌患者的VI较早期宫颈患者高，而晚期宫颈癌患者的FI无明显变化，早期宫颈癌患者中有明显肿块患者较无明显肿块患者的VI高，说明早期宫颈癌因其体积较小，血液供应无明显特异性；晚期患者可能因其肿瘤细胞迅速增殖，肿瘤血管被压缩，故血流无明显变化[16]。

近年来有少数研究者发现，三维能量多普勒可用于预测和评估宫颈癌放射治疗、化学治疗的敏感性。Huang Y等[12]研究结果显示，3D-CPA检测局部复发性或持久性宫颈鳞状上皮癌放射治疗效果的灵敏度和特异度（75.0%和98.5%）较用血清标记物（20%和77.3%）明显增高。Qin J等[13]研究结果表明，FI预测临床反应性的灵敏度和特异度（86.0%和72.2%）优于组织学反应性（73.2%和64.7%)。有研究证明，FI随血管内红细胞数增加而增大，即FI可反映肿瘤组织的含氧量[14]。含氧量高的肿瘤细胞对化疗敏感[15,16]。因此，FI可预测进展期宫颈癌化学治疗的灵敏度。

1.3 超声造影在宫颈癌诊断中的研究

甘玲等[17]研究将宫颈癌的灰阶超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CE）表现分别为“同步性”、“点状型”、“块状性”、“快速充盈扩散性”，而后两者为宫颈癌的典型征象，约占66.67%。王英娈等[18]回顾性分析31例宫颈癌患者的TVSCEUS术前检查图像，与未受累的宫颈、肌层及内膜作为对照，正常子宫肌层与宫颈造影增强模式相同，TIC（time of intensity curve）曲线参数差异无统计学意义（P＞0.05），内膜的增强时间稍短，差异有统计学意义（P＜0.05）。宫颈癌CE增强及消退早于正常肌层，增强强度高于正常肌层，为“早进早退”模式，TIC（time of intensity curve）曲线参数与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），该研究得出上升斜率对宫颈癌诊断能力较强，界值为1.96dB/s，灵敏度为100%，特异度为97.6%，Youden指数为97.6%。余秀华等[19]研究宫颈癌联合应用二维超声造影（2D-Contrast-enhanced ultrasound，2D-CEUS）和三维超声造影（2D-Contrast-enhanced ultrasound，3D-CEUS）研究血管生成的特点，证明二者可成功显示肿瘤滋养血管的异常形态，呈“丛状”、“扭曲状”、“枯枝状”等，并对比其MVD证明CE所见具有一致性。3D-CEUS通过血管结构重建，增加了肿瘤血管的显示能力，弥补了2D-CEUS受切面影响的局限性，二者通过可视化和定量研究评估宫颈肿瘤血管生成情况及微循环关注状态，有助于宫颈癌治疗方案和术式的选择，但仍对原位癌及早期浸润癌检出或显示异常血管的能力有限。吕涛[20]等回顾性分析34例宫颈癌患者术前经阴道超声造影检查图像，以未受累的宫体肌层作为对照，分析宫颈癌病灶时间－强度曲线特点，评价超声造影作为宫颈癌筛检试验的真实性与可靠性。与正常宫体肌层相比，宫颈癌病灶呈现不一样的造影时间－强度曲线特点，主要表现为增强时间较短，增强强度较高，并出现早期消退，增强晚期呈低增强。超声造影中诊断价值最好的参数是RSR，其灵敏度为85.2%，特异度为100%，约登指数为85.2%，其次是TTP灵敏度为96.3%。特异度为85.7%，约登指数为82.0%。得出经阴道超声造影及对时间－强度曲线参数的定量分析能够真实的反映宫颈癌病灶的微循环血流灌注特点，较常规超声更能清晰的显示病灶形态肌层浸润情况，有助于提高术前临床分期的符合率.

1.4 超声弹性技术在宫颈癌诊断中的研究

超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）是近年发展起来的一项超声新技术，主要应用于乳腺、前列腺等浅表组织病灶的检查，目前用于国内外研究尚处于初步阶段。理论上，正常宫颈和宫颈癌组织学具有明显差异性，因此，腔内UE用于辅助鉴别宫颈的良、恶性病变具备可行性。刘彦英等[21]参照Thomas A等[22]研究，提出5级法对宫颈病变UE进行研究，认为经阴道超声诊断宫颈癌与经阴道弹性成像诊断宫颈癌差异无统计学意义，但两者联合诊断宫颈癌的灵敏度、特异度及准确度均大幅提高，分别为91.67%、83.33%、89.74%。孙立涛等[23]分析124宫颈病变患者的UE，恶性病变的弹性应变率为8.32±4.11，而良性病变的弹性应变率为2.71±1.56，差异有统计学意义（P＜0.01）。杨文涛[24]对30例接受救治的宫颈癌前病变患和30例接受救治的宫颈癌患者均于术前给予超声弹性成像检查，对比两组患者超声弹性检测结果差异并统计两组患者检出率，得出超声弹性成像对宫颈癌及宫颈癌前病变患者均具有较高的检出率且其对宫颈癌患者检出率更高，同时对宫颈癌及宫颈癌前病变患者有着不同的检查内容，对提升临床宫颈癌前病变、宫颈癌患者的辨别效果及诊断准确率均有良好效果。鲁蓉等[25]对76例宫颈癌前病变和宫颈癌患者进行UE检查，发现大部分宫颈癌前病变弹性分级以≤3为主，而宫颈癌患者弹性分级以≥4为主，弹性分级对宫颈上皮内瘤和宫颈癌的检出率分别为93.75%和95%。UE能够为宫颈癌的诊断提供有用的信息，有较好的应用前景，但UE检查不能代替常规超声检查，由于恶性病变内部可能存在坏死和液化，良性病变内部可能存在钙化和机化，二者组织硬度有交叉可能性，部分诊断一定存在假阳性和假阴性，再者UE评分标准尚不规范、检查者手法不一致、个人感观差异等问题，导致结果偏倚，今后均有待进一步研究改善。

2.小结

超声新技术发展的速度远超过了人们对各项技术的掌握速度和熟练程度。大部分医院沿用最基本的二维彩色多普勒超声检查，开展3D-CPA、CE及UE检查的医院毕竟是少数。实际工作中，各项技术并非独立发挥作用，而是相辅相成的。二维彩色多普勒超声检查广泛应用于筛查工作，如疑似恶性病变、早期恶性变、子宫内膜癌下行浸润或阴道癌上行浸润、宫腔其他疾病鉴别诊断，术前和术后评估等则选择3D-CPA、CE或UE。新技术发展应用受到很多的因素阻碍，如操作时间长及难度大，掌握先进技术的人才较少。新技术联合病理、化学检验或者其他的影像学诊断技术多中心的临床研究，明确其诊断和疗效评估价值，提高诊断符合率，是近年的研究方向。