骨科康复一体化模式对老年股骨粗隆间骨折术后功能恢复影响的研究

潘芳 韩冷 谭荣莉

随着人口的老龄化，老年股骨粗隆间骨折的发病率也在逐年增加，如何更好地改善这部分患者的生活质量，是临床医师需要思考和亟待解决的问题。随着医疗技术及内固定器械的改进，手术治疗越来越被广大患者及家属接受[1]，然而伴随着围手术期的康复却没有很好地实施，特别是目前在快速康复理念的推进下[2]，需要一种更好的医疗模式来服务于该部分人群[3]。本研究针对股骨粗隆间骨折患者采用骨折治疗与康复一体化进行治疗，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月于天津疗养院收治的股骨粗隆间骨折患者共60例，根据就诊顺序随机分为两组，各30例。观察组患者中男12例，女18例，年龄65～80岁，平均(76.0±0.5)岁；对照组患者中男14例，女16例，年龄65～82岁，平均(78.0±0.2)岁。纳入标准：股骨粗隆间骨折，AO分型为A型，合并内科疾病小于3项，手术均为PFNA髓内固定，手术均为一组手术医师所操作。两组患者在年龄、性别等方面比较具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用骨科康复一体化治疗模式进行干预[4]。术前：①骨科医师与康复医师共同参与术前查房和讨论，完成术前评定，主要包括辅助检查、患肢的感觉运动情况及患者的全身状况。②术前宣教，使患者及家属对手术及相关并发症、康复训练有初步的了解，消除患者的紧张心理；指导患者提前进行双侧肢体的踝泵训练，股四头肌绳肌、臀肌等长收缩训练，直腿抬高训练，体位转移训练，本体感觉训练，平衡训练，肺功能锻炼等；指导其正确使用助行器。③术前骨科常规治疗及护理。手术当天：患者返回病房即可开始康复训练。具体包括：①适当的屈髋屈膝，使肢体处于放松状态。②踝泵练习(主被动进行)，股四头肌、臀肌，静力性收缩练习，深呼吸和有效咳嗽练习。术后第1～3天：①物理治疗，骨折治疗仪，双下肢着血栓弹力袜；双下肢静脉泵治疗1次/d。②直腿抬高练习，髋关节活动度练习(被动为主)，绳肌、股四头肌等长收缩练习。卧位到坐位，床到椅子的转移训练。④术后第2天，依据患者情况，结合影像学检查，取得骨科医师意见，监护下辅助助行器站立及行走适应性练习。⑤术后第3天增加抗阻踝泵练习，主动关节活动度练习。以后根据患者的情况酌情不断增加练习的频率、强度及力量。术后第4～7天：继续术后当天及第1～3天的所有练习，并视情况增加练习频度和力量。出院前指导：对患者髋关节疼痛情况、双侧下肢肌力、关节活动度及全身状况进行评定，教会患者及家属掌握家庭各阶段康复训练方案，要求患者术后1周、2周、4周、12周、24周，1年及以后每年一次均在本院骨科门诊及康复门诊复查，定期对其进行随访及评估，适时调整训练方案。并要防止跌倒、预防下肢深静脉血栓及抗骨质疏松治疗。

1.2.2 对照组 采用常规治疗模式进行干预。术前：①术前骨科常规治疗及护理。②骨科医生常规术前宣教。③骨科医生常规术前讨论。术后住院阶段：①骨科术后常规抗炎、抗感染、镇痛及对症支持等治疗。②骨科术后常规护理。③骨科医生指导患者进行康复训练。出院前指导：骨科医生对患者后期功能锻炼进行指导，出院后要求患者术后1周、2周、4周、12周、24周、1年及以后每年一次来本院骨科门诊复查。

1.3 观察指标 观察记录两组患者分别于术前和术后1周、2周、4周、12周、24周采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、Harris髋关节功能评分评价康复疗效。

1.4 疗效判定标准 Harris髋关节评分，总分100分，优良：90～100分；较好：80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下。总优良率＝[(优例数＋良例数)/总例数]×100%

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果(表1～2)

两组患者治疗前VAS评分无差异；治疗后VAS评分及Harris髋关节评分1周、2周、4周、12周、24周VAS评分呈逐渐下降趋势(P＜0.05)，Harris髋关节评分呈逐渐上升趋势(P＜0.05)，且观察组Harris髋关节评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组(P＜0.05)。到12周观察组优良率即达到100%，而对照组到24周优良率达到100%。

表1 两组患者治疗后VAS评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者治疗后VAS评分比较(±s) 单位：分

组别 1周 2周 4周 12周 24周观察组 6.5±1.2 4.3±1.5 3.5±1.2 1.5±0.6 1.2±0.3对照组 6.2±1.4 4.5±0.8 3.7±1.3 1.6±0.7 1.3±0.5 t值 1.83 3.97 3.85 4.86 4.34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者治疗后Harris评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者治疗后Harris评分比较(±s) 单位：分

组别 1周 2周 4周 12周 24周观察组 42.5±1.2 53.5±1.1 60.5±0.7 79.5±1.2 80.5±0.3对照组 36.5±1.5 44.5±0.8 46.5±1.2 64.5±0.8 71.5±0.7 t值 3.85 4.94 4.23 5.00 4.97 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

老年人股骨粗隆间骨折为临床常见骨折，往往导致下肢短缩外旋畸形及严重的疼痛，近年来，国内外学者对老年人髋部骨折的治疗越来越倾向于手术治疗。手术治疗可以使患者尽早下地活动，减少并发症，降低病死率，但是文献报道，有25%～75%老年髋部骨折患者在术后4个月到1年髋关节功能及日常活动能力不能恢复到骨折前水平[5]。临床康复治疗方案应以骨折功能复位及坚强固定为基础，康复过程中应根据患者全身情况及骨折情况等因素制定相应的康复方案，尽最大程度恢复患者患肢功能；同时，制定方案前需根据患者症状检测正确评估患者骨折稳定性、固定可靠性及其软组织损伤程度与修复程度，以达到通过制定正确个体化运动康复治疗方案，缩短患者住院时间，提高临床治疗效果的目的。在“骨关节十年”的活动计划中，骨科康复学正面临发展的机遇和挑战。开发新的功能评估的工具、深化骨科疾患的临床生物力学的研究、研发新的康复治疗技术方法和辅助用品用具、加强老年骨科康复的研究、把骨科康复的功能锻炼和护理引入社区和家庭，都是骨科康复学发展的趋向[6]。要做好老年骨科康复，尤其是手术后的康复，只有一条路就是骨科与康复科紧密结合，形成一个完善的一体化工作模式[7]。康复科的医师、治疗师与骨科医师、护士等组成一个一体化治疗小组共同负责患者的诊断、治疗、评定及康复。这样才能把治疗及功能恢复有机而密切的结合起来，使患者更好、更快、更全面得到康复，尽快重返社会。这一先进的工作模式已被我们及国内其他同仁在临床工作中运用[8-9]，本次研究将常规骨折治疗与运动康复一体化治疗联合使用，相较于单用常规骨折治疗，此联用方式可显著提升患者康复速度与效率。

不同于骨病的患者，膝关节置换患者的康复治疗一体化研究显示了比较好的临床效果[10]；骨折患者由于骨折类型不同，很难开展比较好的对比研究；本次研究选择同一个分型患者进行研究。本次研究结果显示，观察组的治疗优良率显著高于对照组，且观察组治疗后VAS评分及髋关节Harris评分显著优于对照组，特别是本组患者均为AO分型A型骨折，系稳定性骨折，术后依据骨科医师及影像学的判定，康复师指导患者可以借助助行器行适当的行走功能锻炼，明显地提高了患者的预期，也显著地提高了康复的效果，这是既往单纯康复做不到的；由此可说明，骨科康复一体化模式确能改善患者治疗后疼痛情况，有效提高患者临床治疗效果。

通过该研究认为，骨科康复一体化模式治疗初次股骨粗隆间骨折AO分型A型患者临床效果显著，可有效改善患者髋关节功能，减轻患者疼痛，可以推广至其他类型骨折，是临床值得推广的。

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