泡沫硬化联合间断充气加压仪治疗下肢静脉性溃疡

张矛 王寒琛 楼浩男

（1四川省医学科学院·四川省人民医院血管甲状腺外科 四川 成都 610072）

（2重庆医科大学附属第一医院血管外科 重庆 400016）

下肢静脉性溃疡是慢性下肢静脉功能不全所导致的下肢皮肤溃疡，其病因较复杂，有的长期不愈合，有的暂时愈合又反复发作，有的不同程度致残，甚至有的发生皮肤恶变，严重影响患者的生活和工作。下肢静脉性溃疡的治疗一直是临床难点，硬化治疗和压迫治疗都是目前治疗下肢静脉性溃疡的常用方法，我们将两者结合起来并稍作改进，用以治疗下肢静脉性溃疡，取得了良好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月至2017年3月，共94例患者（94条下肢），其中女37例，男57例，年龄33～79岁，平均年龄52.7±8.6。按慢性下肢静脉疾病临床分期为C6期，表现为下肢静脉功能不全伴小腿皮肤活动性溃疡。患者治疗前均经彩色超声检查证实下肢深静脉通畅，除外长期卧床、有症状的卵圆孔未闭、动静脉瘘、严重过敏体质者。

1.2 治疗方法

3%聚多卡醇注射液与空气按1∶4比例混合（Tessari法）配制成泡沫硬化剂[1]。即配即用，如果超过3分钟未用完，调整三通阀方向来回推注10次重新配制。超声评估溃疡周围与下方有无曲张浅静脉和功能不全的穿通支，5.5号头皮针穿刺与穿通支相连的一根曲张浅静脉，边推药边用超声观察泡沫剂弥散到穿通静脉的情况，一旦穿通静脉充满泡沫剂就停止推药，其它曲张浅静脉亦在超声引导下推注泡沫硬化剂治疗。以超声探头或手按摩的方式，促使泡沫剂向邻近的曲张静脉弥散。泡沫剂总量不超过20ml。注射结束后，患侧足背屈运动20次以清除进入深静脉的泡沫[2]。然后垫纱布弹力绷带偏心压迫，患者立即步行15分钟，观察无明显不良反应即可离院。5天后去除纱布绷带，之后每天用间断充气加压仪（又称为空气波压力治疗仪）治疗两次，每次30分钟。溃疡愈合后开始每日穿戴Ⅱ医用弹力袜，半月、1月、3月、6月分别来院复诊。观察溃疡愈合情况。

1.3 判定疗效标准

治愈：溃疡愈合；显效：溃疡面最大直径缩小1cm；无效：溃疡面无变化或增大；复发：溃疡愈合后又发生。

2.结果

94条下肢均一次性完成治疗，治疗过程中无1例出现明显的不良反应。半月后复诊，83例显效，显效率88%；35例愈合，治愈率37%。1月后复诊，89例显效，显效率94%；83例愈合，治愈率88%。3月后复诊，92例显效，显效率98%；90例愈合，治愈率96%；6月后复诊，7例复发，复发率8%。

3.讨论

下肢静脉性溃疡常发生在小腿中下段前内侧，其次是内、外踝和足背区，这些区域有大量穿通静脉帮助静脉循环，当穿通静脉功能不全时，下肢深静脉血液向浅静脉返流引起静脉淤血，局部微循环障碍，皮肤营养不良，逐渐出现溃疡，难以愈合[3]。因此，穿通静脉功能不全是是慢性静脉疾病导致下肢水肿、皮肤病变、溃疡等营养障碍性改变的主要因素。

研究[4,5]指出，下肢静脉性溃疡与下肢穿通静脉的功能不全关系密切。阻断功能不全的穿通静脉，能显著促进溃疡愈合，同时可降低溃疡的复发率。传统的深筋膜切开穿通静脉结扎术、溃疡周围透皮缝扎术等创伤大，恢复慢，切口感染等并发症发生率高，而内镜下穿通静脉结扎术，TriVes旋切术、激光闭合术、射频消融术等微创治疗方法仍然有一定的损伤和麻醉要求，近年来，新型泡沫硬化剂的出现使得下肢静脉曲张的治疗产生了巨大的变革，治疗效果好、过程简便、可重复、无需麻醉、几乎无创伤。泡沫硬化治疗下肢静脉溃疡是利用硬化剂的化学消融作用破坏血管内皮细胞，使曲张浅静脉及穿通静脉管腔粘连后闭合[6]。《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》[1]指出泡沫硬化疗法对于粗大的静脉优于液体硬化疗法，超声引导对于穿通支和隐静脉主干的硬化治疗尤有助益。超声导引下泡沫硬化疗法可使功能不全的穿通静脉闭合，促进溃疡愈合，复发率降低[7]。邓礼明[8]等的临床观察结果显示，泡沫硬化治疗和溃疡周围透皮缝扎均能促进静脉溃疡的愈合，其愈合率和愈合速度无显著差别，但透皮缝扎术的创伤更大，疼痛明显，患者耐受性差。本组患者愈合率较高，3个月随访时显效率98%，治愈率96%。

下肢静脉性溃疡的治疗基础是解除静脉高压的病理状态，因此，在消除浅静脉和穿通反流的基础上还要注意改善深静脉的回流，王昆[9]等认为下肢腓肠肌功能不足时，射血分数会降低，导致下肢静脉压力增高，促进溃疡形成。研究[10]显示压迫治疗可明确提高下肢静脉性溃疡愈合率和降低复发率。压迫治疗常用的手段有弹力绷带、循序减压弹力袜和间断充气加压仪等，前两者都是被动加压，只有间断充气加压仪是主动加压，它通过多个气囊顺序地反复充气放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的反复挤压，产生如同肌肉收缩和舒张的作用, 能有效弥补腓肠肌功能的不足，显著提高射血分数。间断充气加压仪可促进血液和淋巴的流动，减轻下肢水肿，改善溃疡周围组织的缺氧和营养不良状态。本组患者6个月随访时有7例复发，其中6例没有坚持压迫治疗。

聚多卡醇是美国和欧洲均批准和最常用的泡沫硬化剂，国内有1%和3%两种浓度，我们采用3%的聚多卡醇硬化闭合溃疡相关的反流浅静脉和穿通静脉，效果更好更确切，辅以长期使用间断充气加压仪，促进下肢的静脉血液循环，如同治理洪水，堵疏结合，从根本上消除了下肢静脉溃疡形成的病理状态，能有效地加速溃疡的愈合，并防止溃疡复发。

【参考文献】

[1]RabeE,BreuF,CavezziA,et al.European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders [J].Phlebology.2013, 29(6)： 338-354.

[2]Rabe E, Pannier F.Sclerotherapy of Varicose Veins with Polidocanol Based on the Guidelines of the German Society of Phlebology[J].Dermatol Surg, 2010, 36： S968-S975.

[3]Recek C.Venous pressure gradients in the lower extremity and the hemodynamic consequences.Vasa, 2010,39(4)： 292-297.

[4]Donaldson MC.Chronic venous induffi ciency.Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2000, 2(3)： 265-272.

[5]林海.腔镜深筋膜下小腿交通静脉断离术的临床应用.中国医师进修杂志, 2006, 29(10B)： 40-41.

[6]Darvall KA，Bate GR，Adam DJ，et al.Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of chronic venous ulceration：a preliminary study[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,38(6)：764-769.

[7]Dillavou ED, Harlander-Locke M, Labropoulos N, et al.Current state of the treatment of perforating veins.Journal of Vascular Surgery：Venous and Lymphatic Disorders,2016,4(1)： 131-135.

[8]泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡早期临床疗效分析.邓礼明，熊国祚，戴先鹏等.现代医药卫生 2017, 33(10)：1510-1512.

[9]王昆,乔正荣,时德.腓肠肌泵与下肢慢性静脉功能不全。中国普外基础与临床杂志,2002,9(1)：53-55.

[10]El-Sheikha J,Carradice D,Nandhra S,et al.Systematic review of compression following treatment for varicose veins.Br J Surg,2015, 102： 719-725.