大肠腺瘤癌变的研究进展

李静波

（上海市嘉定区中医医院病理科 上海 201800）

大肠癌是常见的恶性肿瘤，其发病率仅位于肺癌和乳腺癌之后，居第3位[1，2]。近年来在世界多数国家的发病率呈持续上升趋势[1]。由于经济的发展，饮食结构发生改变，肉类食物比例大幅增加，我国大肠癌的发病率呈逐年上升趋势[2]。2006年国家卫生部的数据显示，我国大肠癌死亡率已位居恶性肿瘤第五位，其发病率在40岁开始上升至60～75岁时达到高峰[2]。因此，对大肠癌癌前病变的发现和治疗越来越受到重视。

在临床上，对大肠癌的筛查有助于病变的早期发现和早期治疗。大肠癌筛查的方法多种多样。（1）直肠指诊，（2）大便隐血检查，（3）可屈式乙状结肠镜检查，（4）双重对比钡剂造影，（5）全结肠镜检查，（6）血清肿瘤标志物检测，（7）蛋白芯片技术等[2]。世界各国大肠癌筛查的技术指南至今没有统一的标准。我国于2007年初制定了《大肠癌早诊早治项目技术方案》。该方案以危险因素数学模型评估问卷和大便隐血检查为普通人群的初筛手段。筛查阳性人群进一步检查。主要为电子肠镜的检查[2]。

由于电子肠镜的普遍开展及技术的进一步发展，越来越多的肠道疾病及肿瘤被发现和钳取活检。临床对活检组织病理诊断越来越重视。同时促进了病理科对肠道疾病的研究及认识。加快了病理医生对肠道疾病尤其是肠道肿瘤的研究。在肠道肿瘤中，大肠癌发病率最高，危害大[3]。对其及其前期病变研究的比较广泛及深入。对于恶性肿瘤来讲，早诊断早治疗，提高生存率尤为重要。因此对大肠癌癌前病变的诊断及研究更有意义。

大肠癌癌前病变主要包括大肠腺瘤，腺瘤病和炎性肠病相关异型增生。其中大肠腺瘤是大肠癌的主要癌前病变[4]。另外腺瘤病及炎性肠病临床症状明显，容易引起病人及医生的关注，从而得到及时的检查及治疗。而大肠腺瘤一般无症状或临床症状不明显，容易被病人忽视，未得到及时的诊断和治疗。其危害可想而知。当前在大肠癌防治方面大肠腺瘤的研究比较多。大肠腺瘤是大肠粘膜上皮从良性病变向恶性病变演变的重要环节，也是最具恶性潜能的癌前状态，这种从腺瘤变为癌的现象称为腺瘤-癌顺序[3]。大肠腺瘤的主要组织学类型为管状腺瘤，绒毛管状腺瘤，绒毛状腺瘤。其中绒毛状腺瘤癌变率最高，为25.0%～40.0%。管状腺瘤最低，为3.0%～8.5%，绒毛管状腺瘤介于两者之间，为11.9%～22.5%[3]。腺瘤癌变主要与其组织学类型，异型增生程度，腺瘤大小，形态和数量有关。经研究证明，腺瘤的绒毛越多，异型性越大，体积越大，数量越多，其癌变率越高[3]。大肠腺瘤癌变的发生与年龄有很大关系，在一项健康人群大肠癌筛查研究中，老年组（60岁以上）腺瘤癌变的发病率10.57%明显高于青年组（40岁以下）和中年组（40～60岁），发病率分别为4.76%和5.52%[5]。文献中的研究也表明老年组腺瘤的癌变率也明显高于其他两组[6]。一般认为大肠腺瘤从伴有轻度非典型增生发展为中度，重度非典型增生，原位癌，浸润性癌和转移癌的形态进展，伴随着一系列的分子生物学的改变，癌基因和抑癌基因复合突变的累积被看做是大肠癌发生过程的分子生物学基础[7]。但大肠腺瘤的非典型增生的病理诊断主要依靠常规HE染色切片上上皮的组织形态。在病变的判断上主观性比较强，缺少量化的客观依据。为了解决这方面的问题，人们做了许多工作，（1）利用免疫组化方法研究癌基因和抑癌基因蛋白产物的在组织学上的表达，如：CEA，VEGF，Shh蛋白,Wnt,TGF-,p53等[1，8]。其中Shh蛋白的表达在大肠腺瘤-癌演进途径中有着较为特殊的意义[1]。经研究Shh蛋白在大肠腺瘤伴中，重度不典型增生和早期大肠癌的表达显著高于腺瘤伴轻度不典型增生和进展期癌，并在伴中度不典型增生腺瘤染色达到高峰。这些结果显示，Shh蛋白可能直接参与大肠腺瘤—癌的发生及演进过程。对Shh蛋白表达进行积极评估将有助于大肠癌的早期诊断[1]。但是如何将Shh蛋白的表达应用到大肠腺瘤-癌的病理诊断当中去还是需要进一步探讨的问题。（2）利用PCR方法研究大肠腺瘤抑癌基因启动子甲基化的状态。如对Runx3基因启动子甲基化的研究显示：Runx3基因是一种抑癌基因，Runx3基因启动子甲基化可诱导其蛋白表达下调，在大肠腺瘤—癌的演进途径中起重要作用。Runx3基因甲基化与患者的年龄有关，年龄越大甲基化程度越高[9]。

大肠腺瘤癌变是多因素，多阶段，多基因连续累积，演进的过程。由于大肠癌发病率的逐年上升，对其的病变发生，发展过程的研究越来越受到重视。从大体形态的改变到基因的改变，以及由于基因改变导致基因蛋白产物多寡的改变，一系列的研究逐渐揭示着病变的本质，但如何把这些研究应用的病理诊断中还是一个值得探讨的问题。

【参考文献】

[1]郭丽梅，林梅，张燕，等.Shh在大肠腺瘤及大肠癌中的表达与意义 肿瘤基础与临床 2009年6月第22卷第3期185-188.

[2]刘国伟，蔡全才.大肠癌筛查现状及早期诊断进展.现代肿瘤医学 2009年4月 第17卷第4期 770-774.

[3]回允中主译.Juan Rosai原著《ROSAI&ACKERMAN 外科病理学》第9版 北京大学医学出版社 799-810.

[4]吕愈敏.大肠癌癌前病变研究进展 新医学 2003年第34卷7期405-407.

[5]缪敏，朱中伟，郭利华，等.3280例健康体检者结肠镜检查结果分析 中华消化内镜杂志 2013年8月第30卷第8期 466-467.

[6]谢尧，王崇文，何怀纯.老年人大肠息肉与大肠癌 中华消化内镜杂志 1996年12月 第13卷3期 337-340.

[7]刘惠民，王蕾，吴立新.大肠腺瘤及其癌变的临床病理分析 中，肿瘤防治研究 2009年第36卷第3期232-234.

[8]包健荣，姚卫康，冯一中.大肠癌组织中PTEN iNOS COX-2的表达及相关性.临床与实验病理学杂志 2013年10月第29卷第10期 1069-1071.

[9]石明伟，张侠，许春伟，等.结直肠癌和管状腺瘤中Runx3基因启动子甲基化状态的分析 临床与实验病理学杂志 2013年12月第29卷12期1283-1287.