莫西沙星氯化钠注射液致血小板减少1例

于妍婷 应茵

310012 杭州，浙江省立同德医院药学部

患者女，74岁。因“喘憋”于2017年1月15日入院。患者1周前受凉后出现咳嗽，伴喘憋，3d来咳嗽及喘憋明显加重，伴发热，最高体温38℃，血常规示中性比及C反应蛋白升高，胸部X线检查示“双肺间质性病变，右上肺陈旧性病变，心影增大”，予莫西沙星0.4g静脉滴注1次/d、氨溴索30mg静脉滴注2次/d、多索茶碱0.2g静脉滴注2次/d，症状未好转，为进一步诊治收入院。既往史：高血压10年，口服替米沙坦，自诉血压控制可，近半年停用；糖尿病2年，口服格列喹酮；脑梗死1年余；高脂血症1年；冠心病1年，半年前行经皮冠状动脉介入治疗（P CI）术；吸烟50年，7支/d，已戒烟1年。入院诊断：喘憋原因待查，冠状动脉粥样硬化性心脏病[陈旧性心肌梗死，心界左大，窦性心律，频发性室性期前收缩，心功能Ⅲ级（N Y H A分级），P CI术后]。

入院后检查结果示：W BC 2.89×109/L，淋巴细胞百分比17.9%，单核细胞百分比13.6%，淋巴细胞绝对值0.56×109/L，H b 102g/L，P L T 112×109/L；B 型钠尿肽1 065.8p g/m l。予盐酸莫西沙星氯化钠注射液（拜耳先灵医药保健股份有限公司，规格 250m l：0.4g，批号 B X H C T X3）0.4g 静脉滴注1次/d抗感染治疗、氨溴索30mg静脉滴注2次/d、注射用多索茶碱0.2g静脉滴注2次/d平喘、硝酸异山梨酯注射液30mg静脉滴注1次/d，呋塞米40mg口服1次/d、螺内酯20mg口服1次/d治疗。同时予格列喹酮片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等口服治疗。经抗感染、扩冠、利尿治疗后喘憋好转，啰音减少，首先考虑左心衰竭。但患者双肺可闻及干鸣音及哮鸣音，需警惕哮喘、慢性阻塞性肺疾病（C O P D）及感染因素存在。莫西沙星应用第13天，血常规示：W BC 4.00×109/L，淋巴细胞百分比23.9%，中性细胞百分比 60.9%，RBC 4.16×1012/L，H b 115g/L，P L T 38×109/L。第14天血常规示：W BC 6.10×109/L，单核细胞百分比15.5%，中性细胞百分比 61.9%，RBC 4.31×1012/L，H b 120g/L，P L T 8×109/L。查体双下肢出现瘀斑，直径约2c m，无鼻出血、呕血及血便。考虑药物引起的血小板减少，停用莫西沙星。由于患者血小板严重减低，出血风险极大，同时停用双联抗血小板药物，给予输注血小板1U补充血小板治疗。停药2d后 P L T计数 24×109/L，3d后 P L T计数56×109/L，6d后 P L T 105×109/L，基本恢复正常，其他检查指标未见明显变化，患者病情平稳，准予出院。

讨论 莫西沙星为第4代氟喹诺酮类抗菌药，常见不良反应包括恶心、呕吐、胃肠和腹部疼痛、腹泻、转氨酶升高、肌肉关节疼痛、皮疹等[1]。国内莫西沙星相关血液系统不良反应报道较少，尤其关于莫西沙星致血小板减少的报道更为罕见。莫西沙星致血小板减少的机制尚不明确，可能是由免疫介导的免疫性血小板减少[2]。

药源性血小板减少是药物所致的周围血液中P L T减少（低于正常值）：P L T＜100×109/L时可诊断为血小板减少症，P L T＜5.0×109/L可诊断为严重血小板减少症[3]。G e o r g e[4]报道多数血小板减少症发生在药物使用后的1～2周，但如果过去间断使用过该药，单次剂量也会发生。由于抗体结合的可逆性，血小板恢复一般于停药后1～2d内开始，通常在1周内回复正常。该患者既往无血小板减少相关病史，无应用莫西沙星史。患者出现血小板减少前连续静脉注莫西沙星13d，停用该药并给予血小板悬液输注，2d后血小板开始回升，6d基本恢复正常。不良反应的发生时间、恢复时间都与文献中报道基本一致。

该患者同时还应用了阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板，停用上述3种药物后P L T逐渐回升。上述3种药物都有可能引起P L T下降的不良反应，但从时间相关性上来讲，患者入院前已应用双联抗血小板药物达1年之久，期间未出现过P L T下降的临床表现，而出院后患者仍继续应用阿司匹林+波立维，随访P L T也基本正常。因此临床药师认为，患者此次住院期间发生的血小板减少的不良反应，与莫西沙星的不良反应关系较大，相关性评价为“很可能”。另外患者同时出现了双下肢出现瘀斑，直径约2c m，具备输血指征，医嘱给予血小板悬液1U治疗是必要的。

文献报道了其他氟喹诺酮类药物也可引起血小板减少，如环丙沙星、左氧氟沙星[5]。莫西沙星在临床上应用广泛，不良反应发生日益增多，反应类型复杂多样，致血小板减少的案例鲜有报道，但仍需引起临床足够的重视，临床医生和药师应掌握好药物的适应证，做好用药教育，帮助患者及时发现可能的不良反应并给予及时治疗。