老年高血压患者行鼻内镜手术的围术期护理

施欣蔚 诸纪华

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1至12月温州医科大学附属眼视光医院杭州院区收治的拟行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的老年高血压患者60例。其中男32例，女28例；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。本组患者术前均经专科医生确诊高血压病，术前平均收缩压171mmHg。

1.2 方法 鼻内镜手术是一种利用内窥镜进行高分辨率、可视角度改变的手术操作，可直接进行鼻腔、鼻窦等深部手术，达到恢复鼻窦的通气和引流功能的目的。患者进入手术室后监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG），并在局部麻醉下通过桡动脉插管监测平均动脉压（MAP）。给予面罩吸纯氧3min，靶控输注异丙酚和芬太尼，静脉注射阿托品0.5mg和顺式阿曲库铵0.2mg/kg麻醉诱导。在手术结束前10min停止吸入七氟醚或异丙酚靶浓度至1μg/kg，芬太尼靶浓度为1.5ng/kg。拔出气管导管，患者清醒后停止异丙酚和芬太尼输注。所有患者的脑电双频指数维持在40～50。

1.3 结果 本组60例老年高血压患者均手术顺利，经围术期护理心率和血压均维持在正常水平，手术时间（1.78±0.26）h，鼻内镜术野质量（SESFQ）评分[2-3（]3.03±0.66）分，住院（3.15±0.40）d后顺利出院，术后随访 6个月～1年创面愈合良好。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视缓解患者焦虑情绪 了解患者的病情和病史，术前1～2d向患者讲解术前血压控制、降压药物的种类和用量，并说明手术方式、麻醉的注意事项和手术效果等，缓解患者的紧张和恐惧情绪。术前访视中有2例患者对手术存在严重的恐惧情绪，经心理干预后有所缓解。

2.1.2 鼻腔准备 患者术前常规剪鼻毛以获得较好的手术视野，同时避免感染。做好围术期鼻腔局部用药护理，术前30min常规给予羟甲唑林喷鼻2次，血凝酶针1U肌肉注射以减少术中出血。

2.1.3 正确安置体位 患者麻醉前双眼涂氧氟沙星眼膏以保护眼角膜，将患者上半身抬高20°～30°，以促使分泌物和血液进入后鼻孔，并保持血液滞留在下垂的身体部位，减少静脉血液回流，减少手术部位的出血[4]。

2.1.4 配合麻醉医师做好控制性降压时的护理 麻醉医师先予收缩压为160～190mmHg的60例患者扩充血容量，输注500ml胶体溶液，第5～10min快速输注200ml，余300ml缓慢输注。手术过程中麻醉医师给予患者硝酸甘油和艾司洛尔控制患者MAP为50～65mmHg或基础值的2/3。在此期间护士密切监测心率、血压、SpO2、尿量等情况，并将血压情况及时反馈给麻醉医师以调整降压药物剂量。一般在麻醉诱导后或气管插管后进行导尿，以避免因患者的不适感应激性造成的血压波动。

2.2 术中护理

2.2.1 密切监测生命体征 老年高血压患者由于其血管弹性降低以及术前降压药物的应用，在手术中容易出现血压剧烈波动，而老年、高血压患者、血管硬化患者血压降低不应超过原水平的40%（通常30%～33%左右，在满足手术需要的前提下尽可能维持较高的血压水平[5]。因此术中巡回护士须协助麻醉医师严密观察生命体征情况，并保持血压平稳适当，及早发现降压过程中有无出现心律失常，避免心脑血管意外；同时观察患者的体温变化，注意肢端保暖，因为降压后微循环内的血流量降低，容易引起组织缺血、缺氧。尿量是简单而重要的循环监测指标，肾脏对缺血、缺氧较为敏感，术中应严密观察尿量的变化[4]。本组老年高血压患者在麻醉医师和护士密切监测下尿量正常，肢端循环良好，手术过程中生命体征稳定。

2.2.2 术中严密观察出血情况，预备止血药物 本组患者采取术中持续输注硝酸甘油和艾司洛尔的方法进行控制性降压，但由于患者术前均存在高血压，血管脆性大，手术创伤致易出血，因此，护士要密切注意手术过程中的出血，观察负压吸引瓶内的出血量、颜色、性状以及棉片上的血量，及时提醒医师。如出现严重的出血情况遵医嘱酌情加快输液速度，同时记录出血量的多少、颜色及性质[6]，防止由于控制性降压而发生低血容量。术中创面出血使用1∶1 000盐酸肾上腺素的棉片收缩黏膜或可溶性止血纱条填塞止血，它的优点是肾上腺素能收缩血管；棉织物作为外源性异物，能有效激活外源性凝血通路，促进血液凝固，减少渗出液；同时，可以在创面上形成一定的压力，有效地防止可能的血管出血[7]。本组老年高血压患者除常规使用1∶1 000盐酸肾上腺素棉片止血外，使用海藻酸钙止血34例，使用骨蜡止血13例，但均未到达SESFQ评分5分。

2.3 术后护理

2.3.1 做好麻醉清醒期的监护

2.3.1.1 防止患者躁动 手术结束患者麻醉复苏时，巡回护士配合麻醉医师适时拔除气管插管，避免患者出现过度的躁动，导致血压升高，心率加快[8]。对于躁动不配合的患者，护士注意观察鼻腔出血情况，同时注意保护，避免应过度烦躁而发生坠床等危险。本组老年高血压患者由于围术期进行控制性降血压，麻醉复苏时均出现躁动现象。

2.3.1.2 密切观察患者意识状态 为控制和减少高血压患者术中出血，一般术中会使用多种麻醉及降压药物，可发生血压过低，脑细胞低氧性损害，术后苏醒延迟[9]。尤其是行鼻内镜手术的老年高血压患者受到控制性降压和手术体位的影响，容易造成脑灌注不足。因此，护士要严密观察患者的意识状态，注意有无发生精神障碍，直至患者意识完全清醒，反应活跃。本组老年高血压患者经手术室护士密切观察，意识状态较好。

2.3.2 术后密切监测心率和血压 由于降压药物停用后体内仍会有残余药物尚未代谢完毕。因此，术后老年高血压患者血管弹性差，血压调节能力差，容易发现体位性低血压。因此，手术室护士应在术后1～2h密切监测患者心率、血压。鼻内镜患者术后鼻腔内常有止血胶吸附在手术创面，影响鼻腔通气，应指导和鼓励患者张口呼吸，有效通气，避免因鼻腔不适影响心率和血压。

2.3.3 鼻腔出血和其他并发症的观察与护理 老年高血压患者鼻内镜手术后常出现鼻腔出血。在控制性降压的情况下，由于鼻腔手术部位深，血管分布密集，术野出血不明显。若术中止血不彻底或鼻腔填充不充分，术后患者复苏后随着血压升高，血管扩张，容易发生出血。麻醉期间不清醒期的患者，容易引起误吸甚至有窒息的危险，因此护士应该注意观察，提高警惕。全麻清醒的患者，生命体征平稳后可由仰卧位改为半卧位，以减少创口渗血和分泌物引流。护士嘱患者吐出口内分泌物，注意出血量、颜色、性状，出血较严重者，及时通知医师处理。

术后除观察患者有无鼻腔出血外，护理还要密切观察患者视力、有无眼球胀痛、溢泪、眶周瘀血、头痛和鼻腔分泌物性质；若怀疑有脑脊液鼻漏时，嘱患者勿用力咳嗽，打喷嚏时张大嘴，舌尖顶住上腭，以减轻冲击力，勿低头及用力大便等。

2.3.4 出院宣教 由于鼻内镜手术无需缝合，术后鼻腔内切口周围填塞了止血胶帮助止血与黏膜修复，护士指导患者张口辅助呼吸，切勿用力抠鼻和擤鼻涕，不吃刺激性食物以免引起刺激性咳嗽；保证充分的休息，保持眼鼻部卫生，防止鼻部碰伤；同时指导患者出院后正确用药，并告知向患者术后坚持随访的重要性。患者常规分别于出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月及1年来院进行检查，每次门诊随访会通过鼻内镜检查创面黏膜修复情况，尤其是第1、2次的随访，护士配合医师做好血块清理、泪道冲洗等操作；覆盖在创面的止血胶一般在2周左右自行吸收，2周后仍未完全吸收的残留部分予鼻内镜下取出；如发现手术切口周围形成造瘘或肉芽组织，配合医师进行处理。本组1例患者术后2周发现切口周围形成肉芽组织，于鼻内镜下及时清除，后续创面愈合情况良好。

3 小结

笔者总结老年高血压患者行鼻内镜手术的围术期护理体会如下：术前访视、鼻腔术前准备、体位正确安置、在实施控制性降压时积极配合麻醉医师；术中密切监测生命体征，维持心率和血压在正常水平、做好鼻腔出血的观察和护理等措施可以减少术中出血和术后创面出血；术后严密监测生命体征和意识状态，对患者进行全面的出院宣教，可取得良好手术效果。有效、合理、全面的围术期护理为老年高血压患者鼻内镜手术的疗效提供了重要保障。