腔内血管成形术治疗Cockett综合征的研究进展

王国亮 陆炜 程国兵 李晓阳 蒋楠 王李华

Cockett综合征又称髂静脉压迫综合征或May-Thurer综合征，多发生于左侧，也可见于右侧及双侧，主要是指髂静脉长期受到前方髂动脉和后方第5腰椎体的压迫，逐渐出现管腔狭窄闭塞，进而引起髂静脉血液回流障碍的一系列临床综合征[1-2]。常见的临床表现有急性下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）。Cockett综合征的传统治疗方法包括抗凝治疗、髂动脉悬吊术、髂动脉移位术、静脉转流术等，但疗效均欠佳。随着介入治疗技术的发展，腔内血管成形术已成为Cockett综合征首选的治疗手段[3-4]。本文将围绕Cockett综合征发病机制、诊断以及腔内血管成形术的应用作一综述。

1 Cockett综合征的发病机制及临床分期

Cockett综合征的发现与认识经历了一个长期的过程。1851年学者首次提出了左侧DVT发生率高于右侧，并发现部分患者的左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫[5-6]。1906—1908年学者在107例尸体解剖中发现左髂总静脉受压的发生率明显高于右髂总静脉，左髂总静脉受压的发生率高达29.9%，而右髂总静脉仅为2.8%，并发现左下肢CVI及DVT发生率均明显高于右侧[7]。1965年学者详细描述了髂静脉受压的病理基础及临床表现，进一步阐明了髂静脉受压的发病机制[8]。针对Cockett综合征的发病机制，目前公认的是由于左髂总静脉位于右髂总动脉与第5腰椎体之间，长期受到动脉搏动的反复刺激而导致髂静脉局限性内膜增厚与腔内粘连带、内膜蹼形成，同时左髂静脉与下腔静脉间的夹角较大，会进一步导致左下肢静脉回流障碍、血流瘀滞、受压局部静脉内膜缺氧而引起血管壁损伤，最终引起左下肢静脉高压[9-10]。而下肢静脉高压是CVI及DVT形成的重要因素，持续增加的静脉压传递至微循环导致毛细血管跨壁压增高、血管床变形、内皮间隙增宽、通透性增高，进而引起组织间隙液体、代谢产物等聚积以及局部血液循环障碍，诱发慢性炎症反应及静脉内皮细胞损伤，促使下肢水肿和皮肤营养性改变，最终引发溃疡或DVT[11]。

目前临床上Cockett综合征可分为3期。第1期为髂静脉受机械性压迫，无侧支循环开放，无静脉回流障碍等临床表现；第2期为髂静脉长期受压后血管发生重构，以形成棘状物为特征；如果有DVT及下肢CVI相关临床表现则为第3期[12-13]。

2 Cockett综合征的诊断

2.1 彩色多普勒超声 虽然彩色多普勒超声诊断下肢DVT的灵敏度高达97%，但它对腹股沟平面以上区域灵敏度下降，不能准确地检测出左髂静脉受压的严重程度[14]。

2.2 血管内超声 血管内超声对血管腔内结构改变的诊断具有明显优势。它能直接观察血管壁形态，评估血管内血流动力学改变，有助于Cockett综合征的诊断以及治疗方式的选择。同时，血管内超声还可以指导血管腔内成形术的开展，有助于支架定位、支架直径选择以及支架贴壁性的评估[15]。

2.3 静脉螺旋CT 靳松等[16]发现静脉螺旋CT对Cockett综合征的诊断率为75%。Cockett综合征在静脉螺旋CT下可表现为：（1）髂静脉明显受压时，可见前后径变窄，横径增宽，可伴有侧支静脉形成；（2）继发髂静脉血栓时，可见静脉内充盈缺损；（3）髂静脉完全闭塞时，可见大量侧支循环形成，对侧髂静脉明显充盈。对于合并DVT患者，同时在动脉期行肺动脉CT血管造影可了解是否伴有肺栓塞[17]。

2.4 磁共振血管造影 磁共振血管造影在Cockett综合征诊断中的应用较少。国外学者仅将磁共振血管造影作为Cockett综合征的参考标准，它可以准确评估侧支循环的范围，有助于Cockett综合征的诊断[18]。

2.5 静脉造影及静脉腔内测压 静脉造影是Cockett综合征诊断的金标准，可直接显示出髂静脉受压的严重程度、周围侧支循环情况以及髂静脉内的压力梯度。正常人髂静脉与下腔静脉之间不存在压力差，而在髂静脉受压时，静息状态下近、远端压力梯度可＞2mmHg，运动时压力梯度可＞3mmHg。然而，有学者指出压力差并不能作为评价髂静脉受压严重程度的标准，因为当髂静脉受压严重时，大量侧支血管开放，测量结果常常达不到上述标准，因此认为压力差仅可作为Cockett综合征诊断的参考条件[19]。

3 腔内血管成形术在Cockett综合征中的应用

3.1 手术指征 腔内血管成形术的指征目前国内外尚存争议。一般认为Cockett综合征介入治疗指征包括：（1）静脉造影发现髂静脉狭窄程度＞50%，并伴有CVI症状；（2）狭窄两端静息压力差＞2mmHg或活动压力差＞3mmHg；（3）腔内超声发现髂静脉存在＞50%的狭窄或隔膜；（4）狭窄的远端大量侧支血管开放[19－20]。

3.2 治疗现状 腔内血管成形术治疗Cockett综合征的早中期疗效明显，其创伤和手术风险较小，是目前Cockett综合征首选的治疗方案[21]。但是腔内血管成形术治疗Cockett综合征合并CVI患者，其瓣膜功能不全的严重程度与术后症状缓解程度有密切关系。2000年Oderich等[22]回顾性分析4 024例CVI患者，发现879例患者938条肢体中存在不同程度的髂静脉狭窄闭塞，排除合并DVT后遗症，发现319例患者332条肢体中有151条肢体合并静脉反流；对所有髂静脉狭窄闭塞患者行球囊扩张或支架成形术，未对反流作特殊处理，术后随访2.5年发现合并静脉反流与无反流患者的肢体疼痛缓解率分别为77%和82%，肿胀缓解率为47%和52%，溃疡愈合率为67%和76%。

目前公认髂静脉狭窄闭塞是DVT的重要危险因素。对于DVT合并Cockett综合征的患者，腔内血管成形术联合溶栓治疗可明显改善预后。有学者对Cockett综合征合并急性DVT患者行经腘静脉导管溶栓联合球囊扩张和（或）支架成形术，取得了良好的中远期通畅率[23－24]。Raffini等[25]综合分析 112 例行导管溶栓联合支架植入术的Cockett综合征患者，术后1年通畅率达92%，2年为79%。我国2012年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》明确指出，对于溶栓后造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术[26]。

3.3 存在的不足 目前认为腔内血管成形术治疗Cockett综合征有效，但仍存在一些不足。首先，腔内血管成形术治疗未合并DVT的Cockett综合征患者远期通畅率尚不清楚[20]。此外，部分静脉瓣膜中重度功能不全的患者，采取腔内血管成形术治疗可能会使部分患者症状较前加重[11,16,27]。日本一项研究表明，因Cockett综合征引起的CVI及DVT患者中有83%接受血管腔内球囊扩张和（或）支架成形术治疗，术后6个月随访发现有2.9%出现DVT复发，5.7%需再行球囊扩张支架成形术治疗，部分患者出现CVI相关症状[28]；Cockett综合征合并CVI患者行血管腔内治疗后随访6个月，80%的患者下肢CVI症状得到改善；但有2.9%的患者症状较前加重，经分析发现这部分患者瓣膜功能不全程度较其他患者严重[28]。虽然腔内介入治疗早中期有效率为75%～90%，但远期效果未知；在行腔内血管成形术的患者中，10%～15%的患者髂静脉压迫相关症状不但没有改善，反而加重[29]。目前，虽然腔内血管成形术治疗Cockett综合征的近期疗效明显，但介入治疗指征缺乏对瓣膜功能及血流动力学影响因素的详细评估[30－32]。对于Cockett综合征伴有瓣膜功能中重度不全的患者，早期行腔内血管成形术的疗效尚不明确[29]。

Cockett综合征可引起下肢静脉高压和血流动力学紊乱[11,27]。因此治疗的目的是减轻下肢静脉高压和改善血流动力学紊乱[33]。虽然血管腔内成形术的总体疗效令人满意，但目前国内外尚未统一指征。瓣膜功能不全的严重程度是影响血流动力学和静脉高压的重要因素，同时笔者在临床实际工作中观察到，部分Cockett综合征伴静脉瓣膜中重度不全的患者行腔内血管成形术后，CVI相关症状不减轻反而加重。针对这一现象，我们了解到Cockett综合征血流动力学的研究集中在平卧位，而站立位患者受瓣膜功能障碍及血流自身重力的影响更为复杂，Cockett综合征患者行腔内血管成形术后，站立位患者踝部大隐静脉压力、股静脉血流速度等血流动力学因素和髂静脉狭窄程度、下肢深静脉瓣膜功能不全程度等发挥了怎样作用尚不明确，这也是Cockett综合征血流动力学进一步研究的方向，手术前后作仔细评估可能有助于治疗方案的选择。因此，有必要从患者平卧位及站立位2个方面的血流动力学及静脉压力等客观指标进行研究，更准确地把握手术指征，这对提高手术疗效具有重要意义。

4 小结

随着诊疗技术的不断提高，Cockett综合征受到越来越多的重视。目前对Cockett综合征合并DVT及CVI的患者，一般根据患者症状及髂静脉狭窄程度判断是否选择血管腔内成形术。然而，术前静脉瓣膜功能中重度不全的患者接受血管腔内成形术后，有相当部分的患者症状不缓解，反而加重。目前临床上对这部分Cockett综合征患者特别是术前站立位血流动力学因素及瓣膜功能评估不足，其术后疗效往往较差。因此，有必要从Cockett综合征发病机制出发，进一步深入研究手术前后不同体位下肢静脉高压和血流动力学紊乱的变化，在客观评估血流动力学及瓣膜功能的基础上，辅助判断血管腔内成形术的应用指征，使其在Cockett综合征的治疗中得到更好的应用。

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