输尿管软硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效分析

王战士 陈静 任黎刚 张心男

尿石症是泌尿外科的常见病和多发病，其中以输尿管上段结石较为多见，严重影响人类的健康和生活质量[1]。输尿管软镜利用泌尿系统自然通道可做到几乎无盲区，具有创伤小、安全、有效等优点，目前已成为泌尿外科处理输尿管上段结石的常用工具。近年来随着制镜工艺和操作技术的改进，碎石成功率明显提高，并发症发生率大大降低[2－3]。笔者对本院行输尿管软硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效及心得体会作了总结，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年3月至2016年6月在本院行输尿管软硬镜联合钬激光碎石术的125例输尿管上段结石患者为研究对象，其中男70例，女55例；年龄18～66（50.2±10.4）岁；结石均位于骶髂关节上缘平面以上输尿管；单侧结石108例，双侧结石17例；结石数量：1颗90例；≥2颗35例；其中89例患者合并不同程度肾积水（轻度65例，中度20例，重度4例）。纳入标准：（1）泌尿系B超及CT检查提示单侧或双侧输尿管上段结石；（2）临床表现为腰痛或腰部不适、血尿症状；（3）年龄18～66岁，适合行输尿管镜手术治疗。排除合并严重心脑血管疾病、精神疾病、肿瘤、有髋关节严重病变而不能取截石位或截石位困难、严重脊柱畸形、临床资料缺失的患者以及妊娠、哺乳期妇女。本研究通过医院伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 在全麻下，取患者头低脚高截石位（即在膀胱截石位的基础上头低脚高30°～45°），常规消毒铺巾。经尿道置入输尿管硬镜（德国Wolf），在导丝引导下将输尿管硬镜置入输尿管内，输尿管硬镜上行至结石段，若能看到结石则将结石推入肾盂，若有结石嵌顿、息肉或狭窄，可在输尿管硬镜下行钬激光烧灼息肉或狭窄段内切开，暴露结石，并由结石中心将其击碎成小块状，再推入肾盂。泥鳅导丝上行至肾盂后，留置于患侧输尿管内，退出输尿管硬镜，沿导丝将输尿管软镜鞘（COOK）置入输尿管内后退出导丝。将输尿管软镜（日本Olympus）置入软镜鞘，上行至肾盂，探查肾盂、肾盏寻及结石后，置入200μm钬激光光纤，注意将光纤头端以适当长度露出软镜外，以免损及输尿管软镜，调整角度，对准结石，以高频低能（1.0～1.3J/15～20Hz）将结石击碎（以结石碎片直径≤3mm为标准），术后一般可自行排出，个别不易击碎的结石块可用套石网篮取出。碎石术后常规留置F5 DJ管，部分钬激光烧灼息肉或狭窄段内切开的患者，术后留置1根F6 DJ管或2根F5 DJ管。输尿管硬镜探查时发现输尿管狭窄且无法进境者，则留置F6 DJ管2周，被动扩张输尿管后再行输尿管软镜联合钬激光碎石术。

1.3 观察指标 观察一次性进镜成功率、一次性碎石成功率、结石排净率、住院时间、并发症（发热、尿路感染、血尿等）等；术后1～2d常规复查腹部X线片；2周～1个月视情况拔除DJ管；术后1个月复查腹部CT或B超，若未发现阳性结石或结石直径不超过3mm且无明显不适症状，视为手术成功。术后随访3～14个月，定期行B超或腹部CT检查，以观察肾积水、输尿管狭窄、输尿管上段结石残留及复发情况。

2 结果

一次性进镜成功率为93.6%（117/125）；8例患者因输尿管狭窄而输尿管镜不能上行，无法置入软镜鞘，予留置DJ管2周后再行手术治疗并成功清除结石。一次性碎石成功率为97.6%（122/125），碎石时间为15～100（41.54±9.52）min；3例患者碎石失败，均为留置双J管后二次手术者，因置管后结石移位至肾下盏[2例输尿管软镜可觅及下盏结石，但下盏空间小，且置入光纤后软镜弯曲角度变小而无法碎石；另1例无法觅及结石，置管后改行体外冲击波碎石术（ESWL），一次性碎石成功]。碎石术后住院时间 3～10（3.6±1.4）d，术后出现发热（38.1～39.2℃）5例、尿路感染3例（结合尿培养及药敏试验，给予敏感抗菌药物及对症治疗后2～4d恢复正常）、严重血尿1例（经止血、调整DJ管位置、输血及注射纤维蛋白原等处理，术后10d康复出院）。碎石术后2～3d，结石排净率为 75.2%（94/125）；术后 1 个月，结石排净率为90.4%（113/125）。术后2周～1个月均顺利拔除DJ管；术后1个月复查泌尿系B超，肾积水情况均有不同程度的减轻；术后6个月复查均无阳性结石残留。术后随访期间均未发现输尿管狭窄及结石复发。

3 讨论

自从1964年Marshall[4]首次报道了输尿管软镜在泌尿外科的应用，泌尿外科领域的微创手术取得了巨大进步，特别是近十年来钬激光及输尿管软镜技术的不断完善，输尿管软镜联合钬激光碎石术有了广泛的应用。输尿管上段结石（结石位于骶髂关节上缘平面以上的输尿管内）的可选择治疗方法很多，主要有药物溶石治疗、ESWL等保守治疗，以及经皮肾穿刺取石术（PCNL）、输尿管软镜取石术、输尿管硬镜取石术、腹腔镜切开取石术等手术治疗。ESWL的优点是微创、碎石成功率较高，缺点是对于直径较大（＞1cm）、嵌顿性或息肉包裹的结石碎石成功率低，并且存在许多禁忌证如肥胖、妊娠等[5－6]。PCNL针对结石直径＞2cm或合并肾结石者的优势较为明显，对肾积水明显的患者穿刺成功率高，缺点是创伤较大、并发症较多、住院时间长、治疗费用高等，对于一些特殊患者如合并出血、病态肥胖、动静脉畸形、肾脏局部解剖畸形以及妊娠期女性的疗效欠佳或手术风险较大。Baharsh等[7]研究发现采用PCNL治疗上尿路结石的并发症发生率高达30.3%，无肾积水或肾积水不明显者更易发生术中、术后出血。在单纯经尿道输尿管硬镜手术过程中，结石易上移至肾盂，从而造成手术失败或结石残留，而输尿管软镜手术基于其弯曲性较好、管径小的优点，正好弥补了单纯输尿管硬镜的这个缺点。输尿管软镜作为一种新型手术方式，具有疗效明显、创伤小、安全性高以及患者恢复快、痛苦小等优势，已成为手术发展的必然趋势[8－9]。

对于输尿管上段结石，目前较佳的手术方式是输尿管软硬镜联合钬激光碎石术，先用输尿管硬镜进入输尿管找到结石，若条件允许，即行钬激光碎石；若遇到狭窄或结石上移进入肾盂则留置导丝，撤出硬镜，改用软镜碎石。输尿管上段结石一般卡在肾盂输尿管移行处，此为输尿管第一狭窄处，操作空间较小，在输尿管硬镜碎石过程中，由于结石完全梗阻而镜端水流不畅、视野不清，易导致输尿管壁损伤，加上长时间钬激光碎石易产生局部高温，损伤输尿管黏膜下层及平滑肌，导致输尿管管腔瘢痕形成，引起输尿管狭窄甚至闭锁[10]。刘为池等[11]回顾性分析635例行输尿管镜下钬激光碎石患者，发现输尿管狭窄发生率为4.9%，并提出钬激光碎石会对输尿管造成损伤。Xeng等[12]报道77例患者经输尿管镜碎石术后输尿管狭窄发生率为7.8%，同时认为输尿管穿孔、黏膜损伤、输尿管黏膜内碎石残留是其独立危险因素。此外，在输尿管硬镜碎石术治疗输尿管上段结石时，由于上端输尿管扩张、灌注压过高、操作不当等因素，易使得结石移位至肾盂[13]，部分结石会落入肾下盏。肾下盏位于肾下极，为肾脏最低点，术中操作较为困难。同时，盏颈大小、长度、夹角等因素也会对肾下盏结石的治疗带来不便[14]。相关资料表明，若肾盂肾下盏斜角＜30°、肾下盏漏斗长度＞3mm，手术极难成功[15]。尽管目前输尿管软镜的镜体越来越纤细、柔软，视野越来越清晰，但在实际操作中，当工作通道内置入钬激光光纤后，输尿管软镜的最大弯曲度会相应减小。有研究结果表明，在Storz Flex－X2输尿管软镜中置入Lumenis 200μm光纤，其上下主动弯曲度均下降为155°[16]，这大大增加了软镜进入肾下盏的难度，使得肾下盏结石不易被探及，钬激光光纤也不易击准结石，从而降低了肾下盏结石的碎石成功率。

在以往操作经验的基础上，笔者总结了6点操作技巧，以提高手术成功率。（1）采用气管插管全身麻醉，肌松药可以降低输尿管平滑肌的张力，有利于进镜，也便于管理患者呼吸对碎石操作的影响。（2）采用头低脚高截石位，该体位的特点如下：患肾的下盏位于集合系统的相对最高位，结石易上移至肾盂或上盏，而不易移位到下盏，从而避免了在下盏碎石难度较大的困难。（3）在肾盂内碎石，操作空间相对较大、视野清晰，可适当减少注水量，降低肾盂内压，减少感染等并发症发生；也可避免在输尿管上段操作可能引起的输尿管损伤，降低输尿管狭窄发生率。（4）对于结石嵌顿、合并息肉或狭窄而无法推入肾盂者，可在硬镜下行钬激光烧灼息肉或狭窄段内切开，将可探及结石部分由结石中心击碎成大块状，然后再推入肾盂。（5）小息肉不予烧灼，放置DJ管后，息肉可自行消失；大息肉可用光纤头在息肉表面点烧使其呈脱水样缩小，术后留置2根DJ管，适当延长留置时间。（6）对于移至下盏的结石，碎石操作较为困难，可用套石网篮将结石移到肾盂或中上盏再行钬激光碎石，以提高下盏结石的碎石成功率。

综上所述，输尿管软硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石具有碎石成功率高、并发症少的优势，是一种微创、安全、有效的方法，可在临床推广应用。

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