甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌手术体会

童红霞 赵兴宇 王红 郭群 龙凌云 马鹏飞

（1兵器工业521医院 陕西 西安 710065）

（2陕西省食品药品监督检验研究院 陕西 西安 710061）

甲状腺全切术是治疗甲状腺癌有效手段，能彻底切除肿瘤，可为后续的131I治疗创造条件；但甲状腺全切术可导致永久性喉返神经损伤或甲状旁腺功能低下等风险，现回顾分析我院分化型甲状腺癌患者治疗，探讨如何手术中减少并发症，提高安全性。

1.临床资料

总结分析我院行全切术的分化型甲状腺癌。首次手术，男性15例，女性37例；47例B超提示甲状腺癌，5例报告结节性甲状腺肿，术中冰冻提示甲状腺癌；所有患者行甲状腺全切术，未侵犯包膜且无颈淋巴结转移仅行甲状腺全切术，31例行甲状腺全切+中央组淋巴结清扫术，13例行甲状腺全切+中央组及侧方淋巴结清扫术。患者术后3个月内接受一次131I清除疗法，随后全部转入以131I全身扫描（TBS）及血清甲状腺球蛋白（TG）的监测随访。

2.手术

切口取颈部第二自然皮纹，约6cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，颈阔肌深面分离皮瓣，上至甲状软骨上切迹，下至胸骨上窝，正中切开白线分离达甲状腺峡部表面，向两侧拉开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，在该肌深面向外钝性分离。如上极暴露困难时，可切断或部分切断胸骨甲状肌；如发现肿物突破甲状腺前被膜并与之粘连，需将受累胸骨甲状肌部分一并切除。拉钩将带状肌向外侧牵拉，游离并结扎甲状腺中静脉，暴露上极后，逐一游离甲状腺上动脉、上静脉，贴近腺体逐一结扎，近心端双重结扎；辨认、保护甲状旁腺；甲状腺下动脉处谨慎分离，显露喉返神经并加以保护。为保护甲状旁腺血供，甲状腺下动脉不能结扎总干，应紧贴腺体用双极电凝或超声刀处理其远端三级血管。

3.结果

手术后并发症：无住院及手术期间死亡。无术后因切口出血致呼吸困难行二次手术。2例术后声音嘶哑，保守治疗均在3个月之内恢复。3例出现手脚麻木及抽搐，经静脉及口服补钙后缓解；无永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下；无食道损伤；无乳糜漏。

4.喉返神经的保护

1938年Lahey首次提出甲状腺术中显露喉返神经，以降低并发症，大多数学者赞同。甲状腺手术引起的喉返神经损伤率国外报道1.1%～6.0%[1]，国内报道0.3%～9.0%[2]，高者达13.3%。研究证实，喉返神经分离和解剖并未增加神经损伤，可有效预防神经损伤[3]。显露喉返神经的入路可有上入路、侧入路和下入路三种方式。

4.1 上入路

喉返神经入喉处位置较深，临床不常用，仅在无法采用侧入路和下入路时考虑。入喉处显露喉返神经，在甲状软骨下角处、环甲关节的后方进入喉腔。注意此处喉返神经常有多分支扇形入喉或入喉处有较多分支[4]，且入喉处甲状腺腺体血管丰富，距离上端和腺体贴得较近；入喉处常有一支小动脉从其表面跨过，仔细分离切断；分离时注意解剖间隙及神经入喉处。出血时切忌盲目止血，易损伤神经。

4.2 侧入路

肿物占据整个腺叶、或肿物以上极为主、或初治甲状腺癌的病例及气管食管沟有较多肿大淋巴结时采用。喉返神经行程以甲状腺下动脉为标志。甲状腺下动脉从甲状颈干分出后，一般在甲状腺上2/3和下1/3交界的位置横行进入甲状腺。解剖喉返神经时，将腺体向内上方牵拉，同时轻提下极，使甲状腺下动脉尽量处于紧张状态，显露喉返神经三角，在真假被膜之间分离；喉返神经呈银白色条索状、较粗，可见神经外膜上的微小血管，神经的下部在气管食管沟平面，向上慢慢靠近气管，并常有分支。此处出血，不能盲目钳夹，宜湿纱布压迫，待弄清解剖关系后，再行血管结扎。

4.3 下入路

当肿物位于甲状腺中上部、或与周围组织粘连严重、或甲状腺再次手术时，可选择。在下极区以下的气管食管沟组织中解剖喉返神经，显露神经后再由下向上解剖，此处神经走行相对固定。强调右侧喉返神经在甲状腺峡部以下逐渐向外偏离，寻找难度大、易损伤；左侧喉返神经一般紧贴气管食管沟，较少偏离，容易寻找。喉返神经在此处一般无分支，解剖相对容易，是此入路的优势，但伴行血管多，且临近下极静脉丛，易出血，易误伤。

术中正常解剖位置未发现喉返神经时、或喉返神经特别细时，应高度怀疑非返性喉返神经的可能。非返性喉返神经术前无特征性的临床症状和体征，大多是在行甲状腺、甲状旁腺、食管及颈动脉手术中[5]发现并得到确认。Watanabe等[6]对患者术前CT回顾性分析，可通过对无名动脉和右侧锁骨下动脉与气管食管沟的关系来确认右侧完全性非返性喉返神经。

5.甲状旁腺的保护

甲状旁腺的损伤可引起暂时性和永久性的甲状旁腺功能减退，暂时性损伤发生率在0.3%～49%之间，永久性损伤发生率在0～13%之间[7]。现就甲状旁腺的辨认、原位保护、自体移植等方面探讨术中对甲状旁腺的保护。

5.1 辨认

典型甲状旁腺4枚，位于甲状腺后方、真假被膜之间，黄褐色，外形为椭圆形、水滴状或球状，直径约3～8mm。上旁腺位置常固定，位于甲状腺后被膜上2/3与下1/3交界之水平、喉返神经与甲状腺下动脉交点之上约1.0cm处；异位上旁腺发生率＜1%，可能异位于咽后间隙、食管后间隙及甲状腺内。下旁腺位置不定，可在颈部至心包上界这个区域内任何位置，最常见为甲状腺下极前部或后外侧部表面，约39%在甲状腺胸腺韧带内、15%在颈动脉鞘内、2%在胸腺和心包内[8]。有学者用纳米碳示踪剂辨认甲状旁腺。

5.2 保护

重点保护甲状旁腺血供，约80%来源于甲状腺下动脉，部分源于甲状腺上动脉及上下动脉之间的吻合支。术中牵拉、烧灼及结扎甲状腺下动脉主干，可导致甲状旁腺一过性功能减退或永久性缺血坏死。术中宜用被膜解剖技术操作，显露被膜间隙，微小血管用电凝处理。处理甲状腺下动脉时，应避免结扎腺下动脉主干，应紧贴甲状腺真被膜结扎分支血管，避免加重旁腺缺血。分离出的旁腺用4#丝线标记。术中用负压吸引器应漂浮吸引。

5.3 丢失与移植

切除后的腺叶应置干纱布观察，确保腺叶上无可疑组织；若有可疑需送快速病理诊断，一经证实行自体移植。术中若甲状旁腺颜色由黄褐变为紫黑，应考虑血供受损，需行自体移植。移植多采用将甲状旁腺切成尽可能小的碎片埋置于同侧胸锁乳突肌内或制成匀浆注射于同侧胸锁乳突肌内[9]，建议仍用4＃丝线于埋置处标记，以免误切。

总之，通过上述显露喉返神经及保护甲状旁腺手术，保护喉返神经及甲状旁腺，降低甲状腺癌手术并发症，提高疗效。

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[4]冉建华，孙善全，赵俊，等.与颈部手术相关的喉返神经的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2003，21:460-463.

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