日间手术模式的探索

周丹枫 马楠 蒋卓 陈海勇 钱永平 魏国庆

随着居民生活水平的提高和交通的日趋发达，越来越多的患者涌入大型医疗机构，造成各地大型医疗机构就诊等待时间漫长，手术尤其是微创、简单手术等待住院时间过长，造成患者不满意；同时医疗机构医务工作人员超负荷运转，增加医疗纠纷的风险。针对这种现象，一方面大型医疗机构不断扩张，即使出现了超过1万张病床的“超级医疗航母”，仍然很多患者需要长时间等待床位；同时也与国家推行的分级诊疗制度背道而驰。如何缓解类似医疗供需矛盾，除了医疗机构增加住院床位及周转，探索更好的管理模式则显得更加突出。日间手术模式应运而生，根据2003年国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定义是指患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的非医师诊所或医院开展的门诊手术。在欧美等发达国家，日间手术主要有专门日间手术机构完成，与传统医疗机构相比，他们具有更加细致的术前评估、先进的手术条件、科学的管理流程[1-2]。与国外日间手术模式相比，国内于2015年成立中国日间手术联盟，而中国的日间手术更多是依附于特大型医疗机构。而近年来，日间手术在大型公立医院之外如医生集团、私立医院等尝试。与门诊小手术相比，更加系统、安全；同时日间手术属于住院患者，可以纳入医保管理，降低患者费用负担。而与传统住院手术相比，更加高效、快捷[3]。但与国外日间手术模式相比，国内日间手术则更倾向于在24～48h内完成患者手术前评估、手术和出院的一种快速手术模式。同时随着近几年加速康复外科（ERAS）在国内的逐渐开展，将日间手术模式与ERAS相结合可能更有利于日间手术患者的术后康复[4]。无论国外还是国内日间手术模式，对于降低医疗机构住院时间、降低平均住院费用、改善大型公立医院“住院难”、“住院贵”等方面具有天然优势。虽然近年来日间手术取得了很大进展，但其管理模式、流程和相关规章制度仍需要进一步完善，日间手术模式是一项系统工程，我们借鉴国外成熟的经验，但需要结合我国国情进一步完善。

1 日间手术管理模式

日间手术涉及到相关检验、影像、手术、加速康复外科（ERAS）、护理、麻醉、术后随访等众多学科，部门间协调尤为关键，此时需要医疗单位行政部门牵头协调统筹安排。可考虑成立日间手术管理委员小组，由医院院长任组长，分管业务副院长任副组长，医务科出面协调统筹相关专科合作[5]。同时对于准入相关科室，成立相应的日间手术管理委员亚小组，负责日间手术相关准入科室的具体工作流程。日间手术管理委员小组协同各亚小组制定本科室日间手术准入病种、准入患者、准入医师资质，制定术后随访流程和安排专人系统随访。同时定期组织专家对个亚小组进行考核。形成由医院统一管理、相关准入科室具体负责的医疗模式。

2 日间手术流程

日间手术管理委员小组组织相关专家制定医院日间手术总体流程，入院门诊就诊后由专科医师（具备评估日间手术的资质）直接负责构建医疗团队（专科手术医师、ERAS医师、麻醉医师、手术护士、随访护士等），并对该患者作出初步评估，是否适合纳入日间手术管理，对于合适的患者予以按日间手术流程进行，即手术医师、ERAS医师、麻醉医师会诊进一步评估适合纳入日间手术；随后完善相关化验、检查等，完善术前评估。对于纳入日间手术的患者，可考虑采用急诊流程，快速完善术前检查，手术医师再次评估后由手术医师、麻醉医师签署知情同意书，完成手术；ERAS医师全程参与管理，对于部分恢复好的患者可考虑手术当天18∶00办理出院，部分需要延长随访的手术患者可考虑第二条上午出院，出院后由专门随访团队进行定期随访，全程质量控制，确保患者安全。

3 日间手术规章制度

建议完善合理的日间手术规章制度，对于保障日间手术的合理开展、患者安全尤为关键。对于日间手术的规章制度，要求严格实施技术准入制度，完善术前、术中和术后评估、完善随访制度等。

对日间手术术种的准入，先以安全性高、手术时间短、术中损伤轻出血少、术后恢复快、手术成熟度高的术种为主。目前日间手术模式下国外的患者主要以骨科、眼科、普外科、疼痛科等专科为主，其手术量约占外科手术总量的70%[2]。而根据2015年中国日间手术合作联盟推荐，我国日间手术术种主要包括消化系统（15个）、骨科（10个）、男性生殖（7个）、眼科（6个）、耳鼻喉科（5个）、泌尿系统（5个）、内分泌（4个）、妇科和口腔科各2个，共56个日间手术术种[2]。针对上述情况，目前日间手术的范围有逐步扩大的趋势，但当前仍是主要集中在风险可控、技术相对成熟的中小型择期手术，国家卫生与计划委员会也于2015年年底推荐涵盖消化、骨科、眼科等9个学科的56个日间手术术种。虽然日间手术在我国经过10多年快速发展，对于缓解大型医疗机构住院难、患者等待时间长等问题效果较为显著。参考国家卫生计生委员会的术种，结合各自医院的特色，制定相应准入日间手术术种。对于医师等相关医疗人员的准入，确定以临床医师为主的医疗团队的构建，由准入科室主任牵头负责，原则上由专科副主任医师职称以上的专科医师具体负责实施（医学院附属医院可考虑3年以上主治医师具体负责）。对于患者的准入在严格按照术种准入基础上，根据患者情况，原则上要求有家属陪护、年龄原则上在14～75周岁，患者无基础疾病或轻度到中度脏器（心、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好。对于评估制度，要求术前、术中、术后评估，术前有专科医师、麻醉医师为主体的手术医疗团队共同评估患者手术适应证、术中手术及麻醉风险、术后复苏和出院标准；并由专人随访，随访原则上予以术前1d、术后24h和术后72h电话随访，随访内容包括患者的一般状况、是否存在疼痛、出血，伤口恢复情况、手术部位不适等，以便于早期发现问题，及时处理；对于部分特殊患者，可适当延长电话随访时间，结合患者情况，可考虑术后1周网络医院门诊复诊[6-7]。

总之，日间手术模式在一定程度上可以缓解患者等待手术时间久等问题。虽然目前国内日间手术模式探索方面取得了巨大进步，在日间手术基础上联合ERAS理念，不仅可以大大减少患者因手术引起的各种不适，减少痛苦，加速患者康复，还能降低医疗成本，实现医疗资源最优化；但日间手术的中国特色模式仍需要结合我国实际国情进一步探索、完善。