重视胃癌的筛查和早期诊断

2018-01-16吕宾

浙江医学 2018年14期

吕宾

胃癌是最常见的消化道肿瘤，严重威胁人类的生命健康。近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但仍位居消化道肿瘤的首位。据我国2015年恶性肿瘤发病、病死数据显示，胃癌发病率在男性和女性中分列第2、第3位，而病死率则均列第2位，我国胃癌新发病例和病死病例约占全球的42.6%和45.0%[1]。因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题。

胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌的5年生存率高达90%以上，而Ⅲ、Ⅳ期胃癌低于20%[2]。因此，早期发现胃癌对提高胃癌患者生存率、降低病死率具有重要意义。由于胃癌早期往往缺乏症状，大多于例行检查时发现，筛查就成为发现早期胃癌的重要途径。日本于20世纪60年代就开始建立了基于健康保险的胃癌普查，更于20世纪80年代推出政府主导的基于人群的筛查计划，韩国也于1990年前后相继推出，近年来这两个国家的早期胃癌检出率分别高达70%和55%，而我国不足15%。中国癌症防治3年（2015—2017年）行动计划明确指出，我国需推广和完善癌症筛查及早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行、高效途径。

1 胃癌的筛查对象、方法和策略

胃癌的发病率随年龄增长而升高，我国40岁以上人群胃癌发病率明显上升，因此将40岁作为胃癌筛查的起始年龄，如符合以下任何一条，即可作为胃癌的危险人群接受筛查：生活于胃癌高发地区、Hp感染者、胃癌前病变者、胃癌患者的一级亲属以及存在胃癌的其他高危因素，如高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等[3]。

上消化道钡餐造影是最早用于胃癌筛查的手段，在日本得到普遍应用，积累了比较丰富的经验，也取得较充分的证据，但具有放射性，病变易遗漏；胃镜是近几十年来诊断胃疾病的最主要工具，病变显示清晰、可取活检、准确性高，是早期胃癌诊断最重要的办法，但具有侵入性，需投入大量人力资源，人群参与度不高，不能满足大规模胃癌筛查。日本政府决定自2016年开始将胃镜作为国家胃癌筛查工具，如筛查参与率为20%，则胃镜工作量将增加108.4%[4]。我国人口众多、内镜医师数量较少（约20人/百万人口），难以利用胃镜作为我国胃癌的大规模筛查，而选择高危人群进行胃镜检查是比较合适的策略。

血清胃蛋白酶原（pepsigen，PG）是胃蛋白酶的前体，分为PGⅠ和PGⅡ，具有不同的生化和免疫学特征。PGⅠ主要由胃底腺的主细胞和黏液颈细胞分泌，而PGⅡ主要由贲门腺、幽门腺、Brunner细胞分泌，约1%入血，如胃体黏膜萎缩，则PGⅠ分泌减少，血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，因此血清PG检测又被称为胃黏膜萎缩的“血清学活检”。2008年亚太胃癌预防共识意见和2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见均将其推荐用于胃癌筛查。胃泌素-17（Gastrin-17）由胃窦G细胞分泌，可反映胃窦部萎缩情况，与PG联合检测可评估胃黏膜萎缩的范围和程度。研究显示，随胃体萎缩加重、血清PGⅠ水平降低，胃窦黏膜萎缩加重，Gastrin-17降低，有较好的一致性[5]。日本的研究显示，将PGⅠ＜70μg/ml、PGⅠ/PGⅡ＜3定义为PG阳性，该组胃癌的检出率为1.9%，而PG阴性组为0.15%，灵敏度和特异度分别为81.5%、74.2%。血清PG联合血清抗Hp抗体检测可将人群分为A组（PG正常、Hp抗体阴性）、B组（PG正常、Hp抗体阳性）、C组（低PG、Hp抗体阳性）和D组（低PG、Hp抗体阴性），各组胃癌年发生率分别是0.04%、0.06%、0.35%和 0.6%，因此，可采用此法（ABCD法）对胃癌风险人群进行分层，采取相应监测策略[6]。我国应用PG、Gastrin-17和抗Hp抗体联合检测对辽宁庄河地区人群进行胃癌筛查[7]，横断面和随访分析显示低PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ比值与胃癌发生高风险相关，建立胃癌风险预测模型，有利于筛选出胃癌发生高危个体、进一步进行胃镜精查。

根据胃癌发生风险分层，低危者（ABCD法中A组）可不行胃镜检查，中、高危者（B、C、D组）则分别每3年、2年、1年行胃镜检查。

2 早期胃癌的内镜诊断

胃镜是诊断早期胃癌最主要的工具，可以发现病灶、判断病变性质、确定病变范围、评估侵润深度。普通白光胃镜是发现病灶的最基本方法，早期胃癌表现为胃炎样、溃疡样、息肉样（GUP 系统∶gastritis-like、ulcer-like、polyp-like），即平坦型、凹陷性和隆起型，而大多数（95%以上）为胃炎样（平坦型）。胃镜检查的重点是观察黏膜色泽和光整度改变，黏膜色泽呈发红（主要为分化型癌）、褪色苍白（常为未分化型癌），黏膜光整度改变主要表现为糜烂、出血、颗粒、结节等。分化型癌的边界常呈蚕食样、周边黏膜皱襞逐渐增粗或变细、凹陷较浅、常伴有萎缩、肠化，而未分化型病灶边缘界线分明呈断崖状，凹陷相对较深、有残存黏膜岛，常不伴有萎缩背景。

胃镜检查时要关注胃黏膜背景，是否有胃黏膜萎缩、肠化及Hp感染，如存在广泛萎缩等，应特别注意寻找病灶，尤其在萎缩边界线附近、贲门下方等部位。日本学者1969年提出萎缩性胃炎的Kimura-Takemoto分型，在胃镜下可将萎缩性胃炎分为闭合型（close type）、开放型（open type），闭合型萎缩局限于胃小弯侧，按限于胃窦、至胃体下部、整个胃小弯侧分为close type 1-3，而开放型从胃小弯向前后壁蔓延、乃至整个大弯侧，分为open type 1-3。在各种类型萎缩中胃癌的检出率close type 1-3分别是0%、0.25%、0.71%，而open type 1-3分别为1.32%、3.70%、5.33%[8]。因此，在胃镜下仔细判断萎缩的边界和范围有助于胃癌风险的分层。胃镜下可根据胃黏膜的变化判断Hp感染[9]，表现为萎缩、肠上皮化生、胃体-胃底部的点状发红、糜烂性发红以及规则的集合静脉（regular arrangement of collecting venules，RAC）消失、皱襞的异常（肿大、蛇行、消失）、黏膜肿胀、鸡皮黏膜（结节性变化）、黄斑瘤、腺窝上皮增生性息肉、白浊黏液等；如RAC清晰可见、线形红斑、胃底腺息肉等表现常提示没有Hp感染；而表现为斑片状红斑（mottled patchy erythema，MPE）或地图样红斑则考虑为Hp根除治疗后改变。特别是萎缩、肠上皮化生、皱襞肥大型胃炎、鸡皮样胃炎作为胃癌的高危群体，其诊断意义非常重要。

采用靛胭脂或美蓝等对病灶进行喷晒染色可较清晰显示病灶边缘，增加病灶与正常组织的对比度，使病灶形态、范围更加清晰，提高对病灶的辨识度，有助于精准活检，并且可对早期胃癌的边界、范围进行较准确的判断。

白光胃镜发现病灶后可采用电子染色等特殊模式，如窄带成像技术（NBI）联合放大胃镜，对病灶进行细致观察，可判断病灶性质，重点观察微血管和腺管结构是否规则或消失，即VS分型。如果可见癌变组织因结构改变而与周边组织间形成的分界线，再有微血管或腺管结构的异常（不规则、消失），即可考虑为早期胃癌。根据微血管的形态，可将其分为精细网格型和螺旋型，有研究显示分化型胃癌66.1%为精细网格型，仅3.7%为螺旋型；而未分化型胃癌85.7%为螺旋型，仅3.6%为精细网格型[10]。因此利用NBI结合放大内镜细致观察微血管形态可以预测组织学类型。