盆底三维超声在女性盆底功能障碍性疾病（FPFD）的临床应用进展

2018-01-16李秀明金佩文伍芳芳韦佳香毕庶青张磊

医药前沿 2018年19期

李秀明金佩文伍芳芳韦佳香毕庶青张磊

（南宁市第八人民医院广西南宁 530001）

女性盆底功能障碍性疾病分为盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁等，目前公认的病理基础主要是后天性盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍，其中以后天性盆底支持结构损伤尤为突出。对于女性而言导致盆底创伤的常见原因是妊娠及分娩，是导致PFD重要致病因素之一。随着近年来人们物质生活质量的改善及对女性生殖健康的关注，早期发现、早期干预及改善预后成为现今临床医生及患者的迫切需求。盆底三维超声有着可重复性高、价廉、简便等特点，在临床应用中可为临床早期发现PFD及PFD患者产后康复提供可靠依据，可有效提高PFD女性患者的日常生活质量[3]。

1.盆底基本结构

女性盆底是复杂的三维立体结构，在Petros及Ulmsten所提出的“整体理论”中，盆底在垂直方向上分为前、中、后三个腔室：分别是阴道前壁、膀胱、尿道组成的前腔室；阴道穹窿、子宫组成的中腔室以及阴道后壁、直肠、肛管组成的后腔室。在随后DeLancey所提出的“三水平理论”中，将盆底分为三个水平：第一水平垂直支持子宫、阴道上1/3，由骶韧带-子宫主韧带复合体组成；第二水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠,由骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线、直肠阴道筋膜肛提肌中线组成；第三水平为远端支持尿道远端,由延伸融合于会阴体的耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端组成。Dietz等通过研究发现盆底主要支撑结构为肛提肌群,其对维持盆腔器官正常位置形态及功能、女性分娩、排便等均有重要的作用。

2.盆底功能障碍性疾病的概述

FPFD是SUI和POP的总称，其主要表现为压力性尿失禁(UI)、阴道前后壁膨出、子宫脱垂以及性功能障碍等。有关调查表明，FPFD的发病率远远高于男性且压力性尿失禁几乎全部发生于女性，考虑与女性特有的妊娠和分娩经历有关。

SUI是指在逼尿肌损伤后无法正常收缩的情况下，喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压突然急剧增高时出现尿液不自主的自尿道口漏出现象。其主要是由于括约肌功能结构失常所致。此外，与女性分娩时间过长、难产及老年退行性变致盆底肌肉、筋膜及韧带组织结构损伤、松弛或薄弱有关，它常常同时合并POP。

POP指盆腔内脏器发生移位、脱垂等现象，主要是由于盆底骨性结构或结缔组织出现缺损、裂伤、退化及功能障碍时引发。该疾病通常伴有排尿与排便异常、妇科炎症及阴道出血等，对患者的日常生活造成了很大的困扰及产生了严重的心理和生理负担。而妊娠和分娩已被公认为是造成盆腔脏器脱垂的首要因素。

3.盆底结构的盆底三维超声成像

近年来随着电子、晶体技术的飞速发展，三维超声也进入了一个快速发展期。随着三维超声技术如Render及TUI模式的推广及应用，经会阴盆底三维超声已逐渐成为诊断FPFD的首选工具。共振成像（MRI）虽然有着良好的组织对比度,可以提供盆底结构的形态和功能影像,但因其检查费用高昂、可重复性差且存在检查禁忌症(如带金属起搏器及节育器的患者)，目前在临床上尚未推广为常规盆底检查项目。经会阴盆底三维超声检查对软组织有着极高的敏感性,且价格低廉、可重复性好、安全无创且操作简便快捷，可以作为盆底结构的常规影像学检查项目。Kruger等在比较研究静息和缩肛状态下时经会阴三维超声和MRI发现，两种检查方法的一致性程度为一般到中等。相较于MRI，经会阴三维超声可以分别在患者静息及Valsalva状态下对盆底3个腔室内的脏器进行动态评估。三维超声不但能动态观察盆底器官的位置形态和功能状态，还可以检测膀胱颈活动度及定量评估盆底器官脱垂程度，同时可以利用三维重建技术获得盆底轴平面图像，查看盆底肌群的结构完整性。

重建技术除了可以获得完整的盆底立体解剖图像及轴平面图像外，盆底结构复杂立体，通常需要多种超声模式共同作用来显示盆底概况，如经腹部超声、经盆底三维超声和经直肠超声可以同时应用，取长补短，提高盆底疾病检出率。Dietz等通过超声对膀胱颈移动度进行测量研究，认为膀胱颈的下降距离与SUI有很好的相关性，因此，可以通过二维超声测量尿道内口位置、膀胱颈的移动度及膀胱尿道后角指标等来评估压力性尿失禁严重程度。盆底超声不但能够量化分析盆底各腔室器官脱垂情况，同时可以通过三维重建技术获得盆底轴平面图像，查看肛提肌群及肛门内、外括约肌的完整性及损伤严重程度，为患者提供详细的盆底形态学和功能学检查报告，为临床提供有效的参考数值。

4.盆底三维超声的应用

4.1 盆底三维超声在正常未育女性上的应用

盆底对女性来说是非常重要的解剖结构，除了在站立及坐位时维持和支撑盆腔内脏器的正常位置和功能结构，还在女性妊娠及分娩过程中承担着重要作用。应涛等早期应用盆底三维重建技术对未育正常女性的盆隔裂孔形态研究成果表明，正常未育女性的盆膈裂孔结构完整且连续性好，呈“菱形”，盆膈裂孔内由腹侧至背侧包含的重要功能解剖结构有尿道、阴道及直肠，呈“直线状”，盆膈裂孔面积为（8.61-14.83）cm2。

徐繁华等运用三维重建技术的多项研究结果表明，肛提肌两侧耻骨内脏肌呈带状高回声且相互对称，在肛直肠角后方形成U型襻，安静状态下肛提肌裂孔面积（9.45-12.85）cm2。正常年轻未育女性在安静状态下测量膀胱颈距耻骨联合下缘的垂直距离（BSD）为（22.71-29.69）mm，尿道后角为（93.86-121.22）°；最大Valsalva动作时BSD为（9.73-18.37）mm，膀胱尿道后角为（96.01-125.93）°，膀胱颈下降度（BND）为（8.26-17.22）mm。

4.2 盆底三维超声在妊娠晚期上的应用

妊娠过程中，由于孕妇子宫及胎儿的逐渐增大以及羊水量的增加，盆底承受压力也随之增大，盆底的神经血管、肌肉组织等也会随之出现相应的变化。应用三维超声能够有效地动态立体观察女性盆膈裂孔的形态结构变化特点，女性在妊娠晚期至分娩后盆膈裂孔面积不但随之增大且形态也由早期的“菱形”逐渐转变为“类椭圆形”，这为产后妇女盆底功能障碍性疾病的早期预测提供可靠的影像学依据。

4.3 盆底三维超声在产后盆底功能障碍性疾病上的应用

（1）盆底三维超声在产后SUI上的应用

SUI指的是在腹压突然增加时尿液不自主的流出，不伴有膀胱逼尿肌的收缩。Dietz[等通过大量临床研究将在正中矢状切面上过耻骨联合后下缘的水平线设定为参考线并通过测量尿道内口位置、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角等一系列参考指标来评估SUI。Sendag等将膀胱颈移动度超过15mm作为膀胱颈活动度异常的指标[1]。毛永江等对女性产后相关研究表明女性在腹压增加的情况下膀胱颈位置下移明显，膀胱颈活动度为（22.7±8.5）mm，膀胱尿道后角增大。国内外多名专家在不同分娩方式对女性盆底结构的影响上的研究表明，选择性剖宫产对盆底结构功能的保护作用仍存在争议，但产钳助产组在最大瓦式动作下的膀胱颈活动度显著高于自然分娩组，并与产后尿失禁有着很大的关联性。

（2）盆底三维超声在产后POP上的应用

在人体日常的基础代谢中，体内的脏器会发生相对的位移，以维持机体正常的生理活动。POP是指盆腔内脏器在某些特定动作下的位移超过正常移动范围，致使出现相应的病理生理现象，如膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出及肠疝等。参照国际上相关标准，膀胱膨出诊断标准：Ⅰ型膀胱膨出为膀胱后角开放≥140°，尿道旋转角＜45°；Ⅱ型膀胱膨出为膀胱后角开放≥140°，尿道旋转角≥45°；Ⅲ型膀胱膨出为膀胱后角＜140°，尿道旋转角≥45°。子宫脱垂判断标准：最大Valsalva动作时宫颈外口距耻骨联合后下缘水平线垂直距离＜15mm。直肠膨出的标准[2]是以沿肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）向头腹侧延伸的直线为参考线，肛门内括约肌的完整性在最大瓦式动作时出现缺损且形成深度超过10mm的“疝囊”；如果壶腹部内容物下移超过耻骨联合下缘的参考线，肛门内括约肌连续性完整，膨出物与肛管间的夹角呈钝角，则诊断为会阴体过度运动。肠疝表现为在阴道与直肠之间出现肠管组织回声，且肠疝往往同时并发直肠膨出等症。