32例蛇咬伤护理救治体会

白艳 张爱华

（解放军第一医院普外科 甘肃 兰州 730030）

我国每年被毒蛇咬伤的人数约在30万以上，死亡率约为10%，甘肃地区多见蝮蛇咬伤，夏秋季节多发。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员。其具有发病急、病情变化快、易并发呼吸衰竭、急性肾功能不全、DIC等多脏器衰竭甚至死亡[1]，收治后要立即给予抢救措施，积极救治。2016年—2017年我科共收治毒蛇咬伤患者32例，均为蝮蛇咬伤，出现严重凝血机制异常者3例，经积极抢救及精心护理，获得满意效果，现总结护理体会如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

32例患者中，男28例，女4例，年龄8/12～59岁，中位年龄42岁，咬伤部位：上肢21例，下肢10例，唇部1例，平均就诊时间6.5小时。所有伤肢均有程度不等的疼痛、肿胀，咬伤部位见“..”形伤口，伴周围水泡及血肿，自感胸闷、头晕、恶心症状，偶见复视，合并凝血机制严重异常者的重症患者3例，入院时有注射部位出血且凝集时间延长、患肢皮肤青紫瘀斑症状，予以抗蛇毒血清、止血等对症治疗，2～3日后并发上消化道出血并胸骨后疼痛，患肢及全身多处皮下瘀斑、注射部位不凝血症状，急查凝血功能出现凝血酶活时间延长，纤维蛋白原降解产物、D-2聚体数值上升。

1.2 紧急处置

①局部处理 立即清创，生理盐水、过氧化氢溶液（双氧水）或2%高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，30分钟内就诊者自近心端向远心端螺旋困扎卡式止血带，或创口低负压吸引，以减少毒素吸收；②全身治疗 静脉输入抗蝮蛇毒血清注射液，肌肉注射破伤风，口服季德胜蛇药片并给予抗感染治疗；③护理 患肢制动低垂，持续冰敷24小时；每日观察伤口生长情况，定期观察生命体征、患者肢肿胀、末梢循环及伤口渗液、渗血等情况，指导患者饮食，适量摄入水份，疏导患者情绪，保证良好的治疗依从性。

1.3 并发凝血机制异常

合并凝血机制异常者，轻微者可无明显的出血征象，严重者可合并操作部位、皮肤、黏膜、牙龈出血（呕血、咯血、黑便、便血等），定时观察和及时发现出血征象尤为重要，定时复查凝血功能、生化，观察凝血功能变化的趋势，结合临床出血情况，在给予抗蛇毒血清的基础上，同时给予补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶、新鲜血浆、冷沉淀等处理。合并内脏出血，给予相应的对症处理。

1.4 转归

治愈出院51例，好转出院7例，无死亡病例。

2.护理体会

2.1 病情观察

①心电监护持续动态观察生命体征，并注意瞳孔及神志变化，低流量吸氧。血液循环毒素全身反应多在咬伤2～3小时出现，可有发热、胸闷、心慌、气短、恶心、呕吐等。重者出现皮肤黏膜出血、呕血、便血、尿血、鼻出血等，可有溶血性黄疸，还可出现心律失常、心肌损害、心力衰竭、急性肝肾衰竭甚至休克[2]；②观察皮肤、穿刺部位、伤口有无出血，有无呕血、黑便和血尿、鼻腔或口腔黏膜出血，消化道出血时严格记录呕血和黑便的时间、性质、量。本组病例中3例出现了皮肤黏膜出血、呕血、便血及凝血机制异常，立即给予止血、抑酸、血浆置换等对症支持治疗后好转；③密切观察患肢皮肤温度、颜色、疼痛性质、肿胀范围、水泡及血肿变化，肢体关节活动情况；④观察尿液的颜色、性质、量，准确记录24小时出入量，及时查看各项生化监测指标并进行比对，为临床用药、维持水电解质平衡提供参考，有助于防止肾功能衰竭[3]。

2.2 合并凝血机制异常的护理

①绝对卧床休息，遵医嘱及时准确给药，注射、穿刺时尽量选用型号较小的针头或留置针头，拔针后延长按压时间，直至不出血为止。各种治疗尽量集中进行或合并进行，减少穿刺次数；②保持床单元及病号服清洁、平整，翻身时动作轻柔，严禁拉扯拖拽或用力过猛；③禁食粗纤维、冷硬食物。④药物治疗后效果不佳或呕血量多且频次增加时，可协助医生行三腔二囊管压迫止血，内科治疗48小时以上仍持续出血者，做好手术准备；⑤遵医嘱去甲肾上腺素+生理盐水分次口服，硫糖铝、云南白药口服3/日。

2.3 用药护理

①抗蛇毒血清 该药是治疗毒蛇咬伤的特效药，是临床救治的关键，须早期（一般于24小时内使用）、足量、准确用药。使用前应做皮肤过敏实验，方法一般为抗蛇毒血清0.1ml+生理盐水1.9ml前臂内侧皮内注射，观察15～20分钟，皮丘直径≤2cm，周围无红晕及蜘蛛足者为阴性，可缓慢静滴观察15分钟，同时滴入地塞米松5～10mg，无异常后加快速度至40～60滴/min，症状较轻者1支，重症患者首次用2支或24小时内再酌情使用1～2支。皮试阳性者将蛇毒血清稀释20倍后，分数次做皮下脱敏注射，每次观察10～20分钟，首次注射0.4ml，若出现瘙痒、荨麻疹甚至支气管痉挛、水肿、血压下降等过敏症状时，立即停止注射。本组32例患者均未发生过敏反应；②破伤风抗毒素 常规给予精致破伤风抗毒素1500U肌肉注射，注射前须行皮肤过敏试验，阳性者可用脱敏法注射。③可早期大剂量应用肾上腺皮质激素2～3天，如地塞米松10mg/d，可提高机体对蛇毒的耐受性，增加应激能力，抑制和减轻组织过敏反应和组织坏死，还可减轻炎症和中毒症状，抑制溶血，防止休克和血清反应[4]；④凝血机制异常者遵医嘱及时准确给予止血剂，冷沉淀及新鲜血浆，止血剂必须按时、定量静脉注射，静脉输入血小板、纤维蛋白原、冷沉淀及新鲜血浆，注射前要常规给予地塞米松预防过敏，缓慢输注（15～20滴/分）15分钟后，观察患者无不适再加快输注速度至60滴/分，更换液体时要用生理盐水冲管，记录开始、加快滴速和结束时间，输注过程中加强巡视，发现患者不适应立即停止。

2.4 伤肢护理

①局部伤口紧急处理后，每日换药1次，及时更换伤口辅料，若周围有水泡、血肿或皮肤张力过大时，可碘伏消毒皮肤后用1ml空针自水泡或血肿的侧下方进行抽吸，或用针头围绕伤口进行刺扎以减轻张力和疼痛；②患肢制动，抬高15～20°但不高于心脏水平，24小时内冰敷，也可用3%的硼酸湿敷以减轻水肿[5]。

2.5 心理护理

患者多恐惧紧张，担心危及生命，护理人员要和蔼亲切，耐心细致的向患者及家属讲解治疗方案及疾病的预后，介绍其他治愈者的成功案例，消除其恐惧心理，增强战胜疾病的信心。治疗过程中多安慰、关心患者，详细介绍用药、饮食、活动方面的注意事项，使其更好的配合治疗。

2.6 饮食护理

凝血机制异常伴消化道出血者禁食水，病情平稳后由流质无渣饮食—流质饮食—半流质饮食—软食直至普食进行过渡。饮食宜高营养、高热量、清淡无刺激，忌食坚硬、粗纤维、油腻、辛辣刺激、燥热食物，忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，可多饮水，多食用西瓜、冬瓜等具利尿作用的饮食，以促进利尿排毒，并发肾功能受损者要给予低盐、低蛋白饮食，限制水纳摄入量。

3.健康指导

3.1 功能锻炼

患者肿胀减轻后可由指（趾）关节开始活动，逐步增加至腕关节（踝关节），至肘关节（膝关节）及整个肢体，循序渐进，但不宜进行剧烈活动或重体力劳动。

3.2 出院指导

向患者讲解发生蛇咬伤后的紧急救治方法：蛇咬伤后，立即用绳子、绷带甚至皮带、藤条等可利用的物品，自伤口上方的近心端将肢体进行捆扎，松紧适度（牵拉困扎带可上下活动1cm范围），每15～20min放松1～2min，以减缓毒素蔓延，有水源时可同时用清水或肥皂水反复冲洗伤口，同时不要惊慌奔跑，以免加速血液循化加快毒素蔓延。口腔无溃疡及破损者可用口将咬伤处血液吸出，直至吸出的血色由黑转红，初步处理后立即就医。野外作业时要穿戴好防护用品，袖口及裤管要扎紧，观察周围环境，也可在作业范围内喷洒防蛇药剂，增强自我防护意识，避免毒蛇咬伤。

[1]张建波，赵晓东.北方地区蝮蛇咬伤后脏器损伤及凝血系统影响研究，CHKD博硕士学位论文全文数据库，2013，01.

[2]《黄家驷外科学》第五章第四节（3）毒蛇咬伤.

[3]饶素莉，白洁.126例毒蛇咬伤患者病情观察与护理体会[J].云南医药，2016，11（1）：1006-4141.

[4]李素珍，赵翠梅，易珍华.蝮蛇咬伤患者的急救及护理[J].实用医药杂志，2011，12（12）：R646.5.

[5]张晓丽.19例毒蛇咬伤的抢救及护理体会[J].新疆中医药，2014，2（3）:835100.