卵巢囊腺纤维瘤的临床诊治进展

吴晓东 吕炳建 秦佳乐 吕卫国

卵巢囊腺纤维瘤是卵巢上皮性肿瘤中较少见的病理学类型，截止2015年，全世界报道的卵巢囊腺纤维瘤不足1 000例。其病理表现独特，术前影像学检查常常误诊，术中难与卵巢恶性肿瘤区分，为进一步提高对该肿瘤的认识，现对其病因、发病率与临床表现、病理特征、影像学特征、治疗等方面作一综述。

1 病因

卵巢囊腺纤维瘤和卵巢腺纤维瘤均被认为是来源于“生发上皮”的内陷，间质来源于卵巢的白膜或卵巢皮质的间质[1-2]。若间质向卵巢表面生长，则形成表面乳头状瘤；若向卵巢实质内生长，则形成腺纤维瘤或囊腺纤维瘤[3]。大体以囊性多见，称囊腺纤维瘤；也有学者认为只有存在1个以上大小超过1cm的囊肿时才诊断为囊腺纤维瘤[4-5]。

最初，Orthmann及Schottlaender等提出卵巢腺纤维瘤由卵巢纤维瘤发展而成，直到1927年Frankl和Wolfe的研究才认为它是一个单独的疾病[6]。近半个世纪以来，研究者们从不同角度观察卵巢腺纤维瘤并提出了自己的观点。1953年，Willis等提出了卵巢腺纤维瘤与乳腺纤维瘤的相似性，乳腺纤维瘤的恶变常伴随着卵巢腺纤维瘤的恶变[6]。无独有偶，在2002年Silva等[7]分析91例患者后发现，卵巢腺纤维瘤患者是否合并乳腺癌和/或甲状腺疾病与其年龄、上皮细胞类型、是否双侧发病及是否存在癌变有关，因此推测该相关性可能与癌基因或垂体释放的糖蛋白激素有关。近年来有文献支持卵巢透明细胞腺纤维瘤与子宫内膜异位症有关，且可进一步发展为卵巢透明细胞癌[8-9]。

2 发病率与临床表现

卵巢囊腺纤维瘤发病率文献报道不一。Cho等[10]报道该肿瘤占所有卵巢肿瘤的1.7%，Singh等[11]认为仅占0.1%，然而Alcázar等[12]对505例卵巢肿瘤患者进行分析，经组织病理学证实，其中4.5%诊断为卵巢浆液性囊腺纤维瘤。Bailey等[13]对7 705例无症状的绝经后或年龄＞50岁的患者行经阴道超声检查，在159例行手术治疗的患者中有16例经病理诊断为卵巢囊腺纤维瘤。俞公煌等[2]将84例原先病理诊断为卵巢浆液性囊腺瘤及乳头状浆液性囊腺瘤的患者病理切片进行了重新审查，结果发现其中有14例患者应该诊断为卵巢囊腺纤维瘤。由此说明该肿瘤并不少见，且临床易误诊。

据文献报道卵巢囊腺纤维瘤的发病年龄多在23～70岁，发病高峰为40～49岁[2-3]，较常见于年长及绝经后妇女[4，6，12]，也有年仅 12 岁患者的报道[10]，亦有年龄高达82岁患者的报道[14]。卵巢囊腺纤维瘤单侧发病者多见，也偶见双侧发病[4，10，12，15-16]。其缺乏特殊临床表现，肿瘤无内分泌功能[17]。典型的主诉为体检发现或腹痛等腹部不适症状，也有少部分人表现为阴道流血[4，6]，偶有部分患者为术中意外发现。

3 病理特征

卵巢囊腺纤维瘤为腺体和纤维间质构成的良性肿瘤，也可为实性或囊实性结构[6，18]。卵巢囊腺纤维瘤需与上皮性囊肿鉴别，卵巢囊腺纤维瘤的纤维成分通常在免疫组化时呈结蛋白灶性阳性，波形蛋白弥漫强阳性[2]。卵巢实性囊腺纤维瘤以显著的纤维性间质内散在腺管样结构为特征，形态有时类似浸润（假浸润），病理学上要与卵巢癌鉴别。实性肿瘤呈圆形、卵圆形或不规则分叶状，表面光滑，可有包膜。切面灰白色编织状，其内夹淡黄、黄白或淡红色区域，质地中等或较硬，可见细小裂隙[19]。当合并浆液性乳头状瘤时，表面或囊壁内可见大小不等、粗细不一的乳头，高度水肿时犹如水泡[3]。

镜下卵巢囊腺纤维瘤囊壁内衬各类上皮，囊壁内腺管成分很少见到[1，4，19]。33%～80%的囊腺纤维瘤患者可形成细小乳头，称乳头状囊腺纤维瘤，为卵巢囊腺纤维瘤最常见的病理特征[12，20]。肿瘤上皮细胞类型多样，据此可将卵巢囊腺纤维瘤分为浆液性、子宫内膜样、黏液性、透明细胞型及混合型等，以浆液性最为多见。若上皮细胞复层化或出现乳头簇结构，且细胞异型明显，当以上形态范围超过10%时，则诊断为交界性囊腺纤维瘤。如出现明显的间质浸润，则为囊腺癌纤维瘤。

4 影像学特征

卵巢囊腺纤维瘤的影像学诊断方面，目前研究较多的为超声检查和MRI检查。卵巢囊腺纤维瘤的超声图像常表现为囊实性肿块，有时与恶性肿瘤较难鉴别。在Alcázar等[12]的研究中，43.4%的卵巢囊腺纤维瘤声像图表现为单房囊实性肿块，13%表现为多房囊实性肿块。Bailey等[13]发现16例经病理诊断为卵巢囊腺纤维瘤的患者，术前超声检查均表现为囊实性肿块。恶性肿瘤在彩色多普勒超声上呈现更丰富的血流信号，故常将此作为良性肿块与恶性肿瘤的一个有效鉴别手段[20]。但Alcázar等[12]发现47.8%的卵巢囊腺纤维瘤患者彩色多普勒超声检查可探及血流，其中有2例患者阻力指数＜0.4且在术前被误诊为恶性肿瘤。故其认为经阴道彩色多普勒超声血流成像检查在卵巢囊腺纤维瘤的诊断上存在一定的假阳性率。

MRI具有较好的软组织分辨率，被认为是诊断附件区复杂病变的首选影像手段[11，15]。作为含有实性成分的多房囊性肿块，卵巢囊腺纤维瘤在MRI上易被误诊为卵巢恶性肿瘤[10，17，21-22]。Cho 等[10]报道的 16 例在 CT 或MRI上表现为囊实性病灶的卵巢囊腺纤维瘤患者中有14例术前影像学诊断为卵巢恶性肿瘤。国内对卵巢囊腺纤维瘤的研究甚少，石双任等[17]、阮兵等[21]、鲁钊等[22]报道的近30例病例中，术前MRI诊断的误诊率均达100%。术前误诊率高，主要是由于卵巢囊腺纤维瘤少见，对其影像表现的病理基础缺乏认识[17]。

目前国内外只有为数不多的学者对卵巢囊腺纤维瘤的MRI特征进行了描述。1997年Outwater等[14]发现纤维组织在T2加权像呈类似于骨骼肌的明显低信号，囊性组织在MRI上表现为多个囊性小腔，故其认为该征象是卵巢囊腺纤维瘤在MRI上的特征性表现。Takeuchi等[23]首次将卵巢囊腺纤维瘤的MRI征象描述为“黑海绵征”，即在T2加权像上呈明显低信号的纤维组织中散在多发的囊性高亮信号，从而形成黑色背景上配以高亮信号的特征。目前“黑海绵征”被认为是卵巢囊腺纤维瘤特异性的征象，有助于与卵巢囊腺瘤、卵巢纤维-卵泡膜细胞瘤、卵巢甲状腺肿等T2加权像表现为低信号的肿瘤进行鉴别。MRI在卵巢囊腺纤维瘤的良恶性鉴别方面也有一定的价值。Jung等[24]认为良性卵巢囊腺纤维瘤在T2加权像表现为类似于骨骼肌的低信号，而卵巢腺癌纤维瘤在T2加权像表现为中等信号，在钆增强的T1压脂像表现为高信号。Kozawa等[25]通过对良性、交界性及恶性卵巢囊腺纤维瘤的弥漫加权像观察，发现在MRI弥漫加权像上表现为超高信号的实性成分可能为腺癌纤维瘤特征性表现。

5 治疗

卵巢囊腺纤维瘤的大体外观，也具有恶性肿瘤的假象，手术探查时也不能完全与卵巢恶性肿瘤相区别[10，17-18，20，26]。术中的正确诊断可以减少此类患者不必要的过大手术范围，因此术中冰冻切片诊断很有必要[10，18，26]。卵巢囊腺纤维瘤多为良性，较少恶变[2，4，10]。卵巢囊腺纤维瘤的治疗以手术治疗为主，具体手术方式及手术范围应根据肿瘤性质、临床分期、对侧卵巢情况、患者年龄及生育要求综合考虑。对于年轻、单侧者可行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和/或对侧正常卵巢；双侧者应行肿瘤剔除术。绝经后妇女可行子宫及双附件切除术或单侧附件切除术。若卵巢囊腺纤维瘤发生恶变，则首次手术方式与卵巢癌相同，手术范围主要包括全子宫、双侧附件、大网膜、阑尾，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，腹水及腹腔冲洗液常规检查肿瘤细胞。对于Ⅰa期患者可根据年龄及生育要求选择保留生育功能手术，术后注意密切随访[3]。与其他实性肿瘤相比，恶性卵巢囊腺纤维瘤的报道甚少[6，27]。从目前仅有的恶性卵巢囊腺纤维瘤患者看来，其预后良好[6]。

卵巢囊腺纤维瘤病理特征独特，术前影像学检查易误诊，术中难与卵巢恶性肿瘤区别。因此有必要提高医生对该肿瘤的认识，以帮助患者避免术前不必要的焦虑和术中过大的手术范围。