游离皮瓣血管危象经手术探查后血液循环的观察与护理

祝崇雪 戴显风 金平湖 李梦梦 陈思思 郑东月

大面积肢体皮肤软组织缺损伴深部组织外露在临床上常见，随着显微外科技术的发展,游离皮瓣移植已成为临床创面修复的常用手段。其中股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣、胸脐皮瓣是目前修复中、大面积肢体皮肤缺损的常用皮瓣,皮瓣术后的血管危象时有发生[1]，及时发现及手术探查是挽救皮瓣成活的最有效方法。探查手术后的皮瓣血液循环观察及护理原则与首次手术基本相同，但观察及护理难度却大为增加，若发现不及时将导致皮瓣移植手术的失败。笔者总结了2012年8月至2016年8月10例游离皮瓣发生血管危象经手术探查后血液循环的观察和护理经验，现报道如下。

1 临床资料

本组10例患者，男7例，女3例；年龄19～45岁；前臂4例，腕背部4例，小腿下段1例，内外踝1例。皮肤缺损面积10cm×6cm～14cm×20cm,受伤原因主要为车祸伤和机器碾压伤。股前外侧皮瓣修复前臂、腕部及内外踝创面8例，肩胛皮瓣修复前臂创面皮瓣1例，胸脐皮瓣修复小腿创面1例。术后发生血管危象（动脉危象3例，静脉危象7例），及时行手术探查，其中1例静脉危象探查手术后再次发生静脉危象，经再次探查发现静脉长段栓塞，行静脉移植手术后，皮瓣血液循环恢复正常，所有皮瓣均成活。随访3～12个月，皮瓣外观总体满意，质地柔软，无瘢痕挛缩，7例静脉危象患者皮瓣有不同程度的色素沉着。

2 血管危象术后皮瓣的常规护理

室温保持在20～25℃，绝对卧床1周，病房禁烟，患肢制动。经手术医师确认后用记号笔标记血管蒂准确位置，及时纠正患者体位，避免血管蒂卡压。调整和变换体位时要注意不可牵拉皮瓣尤其是血管蒂部。皮瓣避免压迫，以免影响供血。保持皮肤清洁、干燥，皮瓣皮下注意及时引流。手术后镇痛仍是皮瓣术后的常规处理。疼痛是术后出现最早的临床表现，也是导致移植皮瓣血管痉挛造成手术失败的重要原因，疼痛使肌体释放5-羟色胺[2]，它具有强烈收缩血管作用，如不及时处理可导致皮瓣坏死。

2.1 观察的基本原则 皮瓣血管危象探查术后观察的基本原则与首次手术基本相同，但观察难度却大大增加。护理人员需掌握以下基本信息和知识：（1）患者在经历数次手术后，全身的基本情况如何，对皮瓣影响较大的如患者血压下降、血容量不足等。血压降低将会导致动脉供血不足，直接影响皮瓣的灌注[2]，造成皮瓣远端缺血坏死。皮瓣术后的患者在心功能允许的情况下均需要高容量补液。如患者患有糖尿病，血糖控制不良将会增加皮瓣术后的感染概率。（2）再次明确皮瓣血管蒂的具体部位。部分皮瓣在行血管探查修复术后会更改血管蒂的接入部位，尤其是进行血管移植后血管蒂位置变化较大，需及时询问手术医师，确认血管蒂位置，用记号笔标记，并标记出彩色多普勒超声测量出的动脉最强搏动点。（3）避免皮瓣卡压。外界的卡压也是影响皮瓣血液循环的常见因素；皮瓣周围纱布敷料吸入渗血后干燥变硬，容易对周围皮瓣造成卡压，需及时检查更换敷料。肢体制动石膏过紧会对皮瓣及周围皮肤造成卡压，从而引起血液回流障碍。皮瓣周围创面如有真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）负压吸引，需注意调整吸引压力，VSD的封膜容易引起皮瓣及周围皮肤张力增高，从而导致血管卡压。（4）创面有无感染。由于肢体皮肤软组织缺损创面往往伴有长期的骨外露和肌肉外露，容易形成感染创面。皮瓣覆盖后注意观察创面皮缘有无红肿，皮下有无积血、积液、积脓，及时引流，并对创面分泌物进行药敏试验，以便及时调整抗感染治疗方案。创面感染会直接刺激血管引起再次栓塞。

2.2 探查术后皮瓣血液循环指标的观察 皮瓣经历1次血液循环障碍后，再次手术后临床常用的4项血液循环观察指标（皮肤温度、颜色、张力、毛细血管回流反应）仍然是观察的主要指标。术后24h内每15～30min观察记录1次，24～72h每1h观察记录1次，72h后根据个体情况确定[2]。通过对4项血液循环观察指标的综合分析，能够及时发现血管危象异常，是保障皮瓣成活的关键。

2.2.1 皮肤温度 皮瓣经历缺血再灌注后，缺血再灌注引起的炎性损伤、皮瓣本身的皮肤温度调节功能丧失和再次手术暴露时间延长等因素都会导致皮瓣温度较健侧低。但也有其他因素对皮瓣温度造成干扰：（1）皮瓣术后，为了给患肢保暖，将患肢覆盖多层纱布后置于棉被中，可能导致皮瓣温度高于健侧皮肤温度；（2）静脉危象探查术后会造成皮瓣肿胀，所以在皮瓣与创缘的缝合一般行减张缝合或者远端皮瓣不予缝合，待肿胀消退后再进行缝合。这种情况下，皮瓣皮缘及创面的渗血都会降低皮瓣的温度。综上，很多因素影响皮瓣温度，所以无论是首次手术或者探查术后，皮肤温度都不能准确地反映皮瓣的血液循环状态，探查术后尤为不准确。

2.2.2 皮肤颜色 皮瓣经历血管危象后皮肤的颜色将出现不同程度的异常，即使再次恢复正常血液循环，有些颜色变化也是不可逆的，在皮瓣成活后远期也会出现因血管危象而留下的色素沉着，短期内难以恢复正常。（1）动脉危象探查术后，可能会使部分皮肤有暗紫色花斑皮瓣残留，但皮瓣的大部分区域仍能观察到正常的动脉供血颜色，不影响对颜色的判断。（2）发生静脉危象后皮肤会残留大量紫斑或者整个皮瓣的颜色都呈现为暗紫色，而且皮肤肿胀程度高，这种情况下的观察比较困难，不能作为可靠指标。但有些发生静脉危象的皮瓣术后在少部分区域仍残留正常色泽的皮肤，可以将此区域皮肤作为观察窗口，从局部来判断皮瓣的整体状态，窗口皮肤的选取在皮瓣远端更为准确。

2.2.3 皮肤张力 在皮肤温度可靠程度下降，肤色难以观察的情况下，皮瓣组织的肿胀程度是相对可靠的观察指标。仔细观察皮肤张力可对皮瓣的血液循环作出良好判断。一般的移植组织都会有轻微肿胀，皮瓣如果出现灌注不足，皮瓣的组织张力必定下降，表现为皮肤纹路不明显，皮瓣组织整体不充盈，组织干瘪。皮肤张力大，如出现皮肤纹路消失、张力性水泡时则说明静脉回流仍存在不足，需提高警惕。当动静脉都栓塞时，肿胀程度不发生变化。本组1例患者因皮瓣静脉危象行血管探查术，术中发现伴行静脉吻合口栓塞，吻合口进行重新吻合。手术后4h再次出现皮肤张力增加，皮瓣肤色因发生过一次静脉危象而呈现为“猪肝样”暗紫色，无法通过肤色来判断皮瓣血液循环状态，但皮瓣的皮纹完全消失，皮肤呈现为高亮状态。

2.2.4 毛细血管反应时间 动脉危象术后皮瓣的毛细血管反应时间容易观察，而且能准确反应皮瓣血液循环状态。静脉危象术后皮瓣毛细血管反应时间因皮肤颜色改变较大，不容易测定，但仍可以将皮瓣残存的正常皮肤颜色区域作为观察窗口。

3 探查术后皮瓣血液循环的辅助监测

3.1 应用超声多普勒血流仪 与手术医师共同确定皮瓣的皮支穿出点，标记后定时监测。超声多普勒血流仪具有简单、快速、准确、不受皮瓣探查术后4项常用观察指标干扰等优点。

3.2 皮瓣远端小切口观察血流 可采用皮瓣远端作一长约3mm的小切口，深度为切开皮肤全层，能看到皮下脂肪，观察血流速度及色泽来判断。若切开后即刻有鲜红血液流出，即说明血液循环正常；若切开后不出血，按压皮瓣后有少许血液流出，说明动脉供血障碍，吻合口可能已部分栓塞；若切开后流出暗红色血液，说明静脉栓塞；若切开后由暗红色血液变成鲜红色血液说明静脉回流不足，也提示了静脉吻合有不全栓塞可能。

皮瓣发生血管危象后，6h是挽救皮瓣的黄金时间[1]。6h内如药物治疗及局部措施无法缓解血管危象时，应积极地再次行手术探查。探查术后的皮瓣观察较首次手术困难，且更容易发生再次血管危象，需综合4项血液循环观察指标辅以多普勒监测和皮瓣小切口血流来判断，及时发现血管危象，确保皮瓣成活。