先天性巨结肠再次手术原因分析

黄宗伟

（浙江大学医学院附属儿童医院普外科 浙江 杭州 310051）

先天性巨结肠是儿童消化道畸形中较为常见的一种疾病，发病率约1/5000～1/2000，男女比例约4∶1[1]。对于诊断明确、情况良好的患儿，一般早期手术治疗。行根治术后大多预后良好，但术后仍有较多并发症，如小肠结肠炎、吻合口瘘、吻合口狭窄、污粪、失禁、便秘复发[2]，严重的甚至需再次手术。本文通过对先天性巨结肠手术患儿临床资料的分析，探讨先天性巨结肠患儿根治术后再次手术原因。总结经验，以期改善患儿预后情况，尽可能减少再次手术的发生。

1.资料与方法

回顾性分析从2012年至2016年在我院行先天性巨结肠根治术的患儿资料，其中19例因术后反复便秘、吻合口瘘、吻合口狭窄、术后肠梗阻等原因再次手术。收集这些患儿临床表现、手术方式、术后治疗、术后出现的并发症等资料，并总结分析其再手术原因。

2.结果

这19例再次手术患儿中，既往根治术术式有：单纯经肛门心形斜吻合术2例，腹腔镜下改良Swenson术9例，经腹改良Swenson术7例，经腹Rehbein术1例。其中术后反复便秘的4例，经扩肛、灌肠通便及口服益生菌等保守治疗，便秘情况无缓解，再次予行经肛门心形斜吻合术。吻合口狭窄3例，予行肠狭窄切除肠吻合及肛门直肠扩张术。吻合口瘘4例，予行肠造瘘术。1例术后1周出现肠穿孔表现，予行肠穿孔修补及回肠造瘘术。5例术后因肠梗阻行剖腹探查，发现其中1例为吻合口漏，予行吻合口漏修补+肠造瘘术；1例考虑结肠远端功能障碍行回肠造瘘术；3例为粘连性肠梗阻行肠粘连松解术。另有1例术后20天发生小肠套叠。还有1例术后出现尿瘘，行输尿管膀胱再植术。所有患儿再次手术后均恢复良好。

3.典型病例

病例1：吻合口瘘

患儿，男，4岁9月，因“反复腹胀伴便秘半年”入院，确诊后予行腹腔镜下降结肠肛管心形吻合术，术后第五天出现发热、腹胀，炎症指标持续升高，经禁食、抗感染等保守治疗无好转。第七天剖腹探查发现吻合口后壁有一裂口，将吻合口近端肠管重新与远端肠管缝合，同时行末端回肠造瘘术，2月后再行关瘘术。

病例2：吻合口狭窄

患儿，男，2岁10月，因“巨结肠根治术后2年，反复便秘2月余”入院。该患儿2年前在我院行腹腔镜下升结肠肛管吻合术，这次入院后直肠指检可及直肠疤痕狭窄环，钡灌肠检查提示结肠远端有扩张。在麻醉下予扩肛器行肛门直肠扩张术，术后自行扩肛治疗后便秘情况好转。

病例3：输尿管损伤

患儿，女，2岁3月，因“巨结肠根治术后反复便秘2年”入院，患儿2年前在我院行腹腔镜辅助下巨结肠根治术。考虑为继发性巨结肠，予行腹腔镜下升结肠肛管吻合术，术后出现大量腹腔积液、排尿困难，经腹部CT及肾盂造影检查考虑输尿管损伤，于术后10天行剖腹探查术，术中明确为输尿管损伤，在泌尿外科医生协助下行输尿管膀胱再植术。

4.讨论

先天性巨结肠术后由于存在相关并发症而需再次手术可能，其原因主要有吻合口瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、反复便秘等[3]。术后反复便秘是较为常见的并发症，主要原因有狭窄段肠管切除不够，近端扩大肠管切除不足，合并巨结肠同源病等[4]。本组资料的19例患儿中，其中有4例为便秘复发，经使用灌肠、扩肛等保证治疗后无好转，再次行腹腔镜下改良Swenson术。其中1例患儿第一次根治术时拖下肠管病理结果正常，术后反复便秘，而再次行手术时病理活检提示切下肠管无神经节细胞。我们考虑其原因可能为近端继发性扩大肠管的肠壁神经节细胞出现空泡变性，或者术中肠系膜血管损伤致术后肠管局部缺血而致肠管功能丧失。巨结肠的根本原因是结肠末段神经节细胞的缺乏，因此术中如有狭窄段肠管切除不够则术后仍会有便秘。术前钡剂灌肠检查对于巨结肠的诊断具有重要作用，可明确病变肠管的范围，有利于手术方法的评估选择。术中对病变肠管的判断，如仅通过肉眼经验性判断是不够的，可能错误判断病变范围，导致扩张肠管切除长度不够，从而导致病变肠段残留。术中快速冰冻切片检查可明确肠管切除范围，指导手术方法的选择。但应注意的是，术者取材经验、病理医生的技术水平及肠神经发育不良相对复杂的肠道神经系统病变等因素的存在，过度依赖术中冰冻切片而导致误判也是便秘复发的原因之一。故已有人建议采用术中快速冰冻免疫组化来判断肠管病变范围[5]。

巨结肠根治术后吻合口瘘是早期的严重并发症，可导致腹膜炎、腹盆腔脓肿、感染性休克，严重时可危机生命。可能的原因有：结肠末端血供不良、术后缺血坏死吻合口裂开，盆腔感染，钳夹脱落过早，缝合不佳等。本组中有1例术后第五天开始出现发热、腹胀，于第七天剖腹探查发现吻合口后壁有一裂口。其原因可能为肠系膜下拖牵拉过紧导致肠管血供不良或术中存在缝合不佳。因此，术中一定要保证拖下肠管血供良好，避免肠系膜牵拉过紧或扭转，尽量避免吻合口瘘的发生。如出现吻合口瘘，经禁食、抗感染等保守治疗无好转，则应及时再次手术治疗，一般需暂时行肠造瘘术。吻合口狭窄可能与手术操作有关，如术中钳夹不当、吻合口疤痕挛缩、缝合不当等。单纯的吻合口狭窄多见于拖出术后数周，可先予扩肛治疗，如扩肛效果不佳则需再次手术治疗。本组中有3例发生吻合口狭窄，其中1例予麻醉下肛门直肠扩张术，另2例行肠狭窄切除肠吻合术。吻合口狭窄也是巨结肠根治术后再次手术的常见原因，我院采用的直肠肛管背侧纵切、心形斜吻合术可扩大吻合口周径，有效的减少吻合口狭窄。术后肠梗阻也较为常见，一般为肠粘连引起，术前予清洁灌肠做好肠道准备、术中腹腔冲洗干净、术后应用抗感染等治疗，可有效减少肠粘连、肠梗阻的发生。肠梗阻早期予禁食、胃肠挤压，抗感染保守治疗可缓解，如保守治疗无效应及时行剖腹探查术。

总之，巨结肠根治术手术操作难度大，手术风险高，需要经验丰富的医生施行手术，如患儿需再手术时更应做好术前评估及准备。

【参考文献】

[1].施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学（第4版）.北京.人民卫生出版社.2010：312.

[2].Lefever JH，Parc Y.Soave procedure[J].J Visc Surg，2011，148(4)：e262-e266.

[3].王果，冯杰熊.小儿腹部外科学（第2版）.北京.人民卫生出版社.2011：384.

[4].孙晓毅，李智，袁宏耀，等.失败的巨结肠根治原因分析[J].中华小儿外科杂志，2014，35（7）：491-494.

[5].徐红艳，曾松涛，黄金狮，等.术中快速冰冻免疫组化在先天性巨结肠诊断中的应用价值[J].中华小儿外科杂志，2012，33（4）：312-313.