脑胶质瘤的局部放化疗研究进展

李宜玮 段翠海 刘光 尹玉霞 张海军 ，2

（1生物医用材料改性技术国家地方联合工程实验室 山东 德州251100）

（2同济大学医学院介入血管研究所 上海200072）

脑胶质瘤是最常见的颅内原发性恶性肿瘤,发病率占颅内肿瘤的46%左右。胶质瘤细胞浸润性生长导致肿瘤组织边界不清,因此通过手术方式难以完全切除病变组织,成为肿瘤疾病中复发率最高的疾病之一。IV级胶质瘤的中位生存期仅为14.5～16.6个月。随着现代医药科技的进步，免疫治疗、基因治疗以及干细胞治疗逐步应用于临床，但疗效尚不稳定[1-2]。目前治疗胶质瘤常规方式仍是在手术最大化地切除肿瘤病灶的基础上,配合放射治疗、化学治疗以及放化疗相结合的综合治疗方法。由于不同肿瘤类型在颅内部位和深度不同，常规放疗常常在满足杀伤肿瘤细胞照射剂量的同时，严重损伤瘤周正常脑组织。同样常规化疗在脑胶质恶性肿瘤方面的疗效也不是十分理想，一方面原因在于，化疗药物透过血脑屏障率低，到达脑组织的药物浓度低，无法有效杀伤瘤细胞，反而激发了肿瘤细胞的耐受。有研究显示[3]，应用Ommaya囊对瘤体内局部立体放射治疗和局部化疗可以有效抑制肿瘤复发，降低对周围正常组织和其他器官的损伤，延长患者生存期和生存质量。下面将对此展开综述。

1.脑胶质瘤的瘤体内局部立体放射治疗

早期描述的放射治疗装置由三部分组成：储液囊，导管和注射阀。装置末端是一个可膨胀、硅胶材料、双层同心球型储液囊，通过一个双腔、硅胶材料制作的导管与一个有自封闭功能的注射阀连接。中央的大管腔用于注射或抽出溶液，其末端包含一段能保持管道形状的0.5mm厚钛制模管。另一管腔的用途是当内层球囊破裂时用来抽出放射性药物的。临床上对患有脑胶质瘤的病人在安全区域对肿瘤进行最大程度的切除之后，医生根据肿瘤残腔的大小选择脑胶质瘤内置球囊系统。选择的原则是球囊大小尽可能接近但小于残腔,尽量符合残腔形态，又不致与周围脑组织互相压迫。术后24～48小时进行普通及增强扫描,以明确球囊位置,评估残瘤和制定剂量测定计划，随后进行局部放射治疗。

目前这种装置已经用于治疗原发性,转移性和复发性脑肿瘤，以治疗复发性恶性胶质瘤为多。经过初步临床验证，该技术有如下优点：（1）可将辐射能集中于点源毗邻的瘤细胞,进行连续的局部高剂量照射,对周围健康的脑组织损伤小,全身性反应小。（2）方便患者,省去患者每日接受常规颅外照射的时间。（3）疗效肯定,本组患者的生存期和生存质量明显高于自然对照组。这种局部放疗装置也有其应用的局限性，残瘤体积超过瘤内近距离放疗范围或者肿瘤紧靠或浸润重要功能区如脑干的患者都不适用该方法。

2.脑胶质瘤的局部化疗

理想的化疗方法是药物在肿瘤局部呈特异性分布、作用时间长、有效杀灭瘤细胞，且对正常组织的毒副作用小。脑胶质瘤不扩散、不转移的终位性成为局部化疗的生物学基础。目前常用的局部化疗技术有3种：（1）经脑动脉介入化疗：1979 年Avellasa经股动脉插管,选择性将导管插入患者瘤侧的颈内动脉，灌注化疗药物，开启了经脑动脉介入化疗脑胶质瘤的先河。由于脑胶质瘤的瘤区多由1～2根主要动脉供血，因此局部动脉给药可以大大高瘤区的药物浓度。从数学模型运算经脑动脉介入化疗可提高瘤区的药物浓度15～50倍。（2）化疗缓释剂的应用。较为成熟的化疗缓释剂是以PCPP-SA为载体的BCNU制剂。在术中瘤床部位植入BCNU制剂后可保持3周有效的杀伤效应，但该制剂仅能在术中一次性植入,多个药物半衰期后对后期继续增殖的瘤细胞就没有杀伤或抑制作用。（3）残瘤腔内化疗：利用术中埋置在头皮下和肿瘤残腔的一种装置（Ommaya囊）将化疗药直接注入肿瘤切除后的残瘤腔内,药物在向残瘤周壁的浸透过程中,可对残留的瘤细胞及邻近3cm范围的亚临床区中瘤细胞进行直接杀伤。接入外部输液装置可以使药物缓慢、恒速、持续地释放，持续有效地杀伤肿瘤细胞，此方法可以避开血脑屏障，减少全身用药所产生的毒副作用而又提高了肿瘤局部的药物浓度，是控制胶质瘤局部复发的有效治疗手段。李安明等利用化疗囊进行瘤腔后间质化疗，取得较好的临床效果。Valtonen等用随机双盲试验研究32例恶性胶质瘤缓释药物间质化疗情况，16例首次术后植人卡氮芥缓释药片进行间质化疗的患者，自首次手术后的MST为58.1周，而安慰剂对照组患者自首次手术后的MST为39.9周，其中，27例患者的病理诊断为胶质瘤Ⅳ级，间质化疗的患者MST为53.3周，比对照组显著延长，到试验结束时（随访156周）还存活6例，其中5例为缓释药物间质化疗组患者。赵时雨等利用博来霉素（bleomycin）结合Ommaya囊对复发性脑胶质瘤进行治疗后，与对照组比较联合治疗组生存时间明显延长，患者的Kamofsky评分明显改善。

3.问题及展望

目前，胶质瘤仍然是一种无法治愈的疾病。尽管随着现代医药科技的进步，更多的手术技巧、精密器材的应用，免疫治疗、基因治疗以及干细胞治疗的探索，目前的治疗手段仅能延缓患者病情进展，延长生存时间。胶质瘤总体治疗原则仍以手术为主、辅以放射和化疗的综合治疗方案。其他治疗方法疗效尚不稳定,只是作为辅助治疗的手段。但是多数学者认为局部放化疗治疗复发性高级别胶质瘤的效果方面，仍具备一定的优势。但由于临床患者个体差异和具体使用方法不同，疗效差异较大，需更多询证医学研究验证和评价。也希望随着对胶质瘤发病机制研究的不断深入,不断改进治疗方法,更加合理地联合治疗方案，给胶质瘤患者的治疗带来新的希望。

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[1]李国亮,王选重,田沁森,葛鹏飞.脑胶质瘤综合治疗新进展[J].转化医学电子杂志,2017,4（07）:16-20.

[2]郑云贵,卢晓闻,许烈鹏,李钦喜,涂艳阳,袁军.脑胶质瘤的基因治疗研究进展[J].转化医学电子杂志,2017,4（07）:68-76.

[3]刘海鹏,黄其林,杨辉,et al.Ommaya囊置入及囊内化疗治疗颅内囊性胶质瘤的临床应用研究[J].临床神经外科杂志,2012,09（05）:257-8.