中医药辩证治疗膝骨性关节炎临床研究进展

2018-01-16喻亚楠王鹏山王新军

医药前沿 2018年12期

喻亚楠王鹏山王新军

（新疆医科大学第四附属中医医院推拿科新疆乌鲁木齐830011）

膝骨性关节炎（KneeOsteoarthritis，KOA）又称退行性、增生性膝关节骨关节病，是中年以后（40岁以上）最常见的慢性、进展性关节疾病，它是以膝关节软骨退变，软骨下骨质硬化、增生，关节边缘骨赘形成为主要特征。临床表现为随病程延长的进行性膝关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍等，甚至导致关节畸形，关节功能丧失，严重影响患者正常生活和工作。国外研究显示，KOA在65岁以上的人群中发病率为65%～70%，而在75岁以上的人群中则高达85%左右。据英国曼彻斯特大学流行病学研究调查统计，在欧美，KOA分别是引起女性第四位、男性第八位的劳动力丧失的主要原因[1-3]。国内近年来尚无膝骨性关节炎的大规模流行学调查，但据研究显示我国骨性关节炎在75岁以上人群中的患病率为80%[4]。目前KOA发病具体病因尚不明确，近年来祖国医学对KOA的发病机制和寻找经济有效的治疗方法一直是临床研究的热点。本文主要结合近10年中医临床研究文献，对中医药辩证治疗膝骨性关节炎的情况近进行综述。

1.中医学对膝骨性关节炎的认识

1.1 病因病机

“膝骨性关节炎”为西医病名，古代中医学对膝骨性关节炎的病名没有确切记载，根据其临床表现，与许多古籍中部分相关疾病的描述颇为相似，现代中医通过传承、总结、归纳认为本病当属中医“痹症”、“骨痹”、“膝痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿证”或“痿痹”等范畴。《素问•痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，痹在骨则重，在脉血凝而不流，在筋则屈不伸，在于肉而不仁，在于皮则寒。”其主要病机为“本虚标实，本痿标痹”。即人至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，或跌仆扭伤或长期劳损，导致经络痹阻，骨脉瘀滞，不通则痛。《张氏医通》云：“膝为筋之府，……膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”王肯堂在《证治准绳》中指出：“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫、有瘀血、有滞气、有痰积、皆标也；肾虚，其本也”。

1.2 辨证分型

膝关节骨性关节炎相关的中医证候分类在过去没有相关文献记载。近10年临床研究常用的参考辨证型标准主要有：（1）《中医病证诊断疗效标准》中将本病分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞等三型；（2）《中医药新药临床研究指导原则》中将本病分为肝肾虚、筋脉瘀滞证；脾肾双虚、湿注骨节证；以及肝肾亏虚、痰瘀交阻证三型；（3）21世纪新版教材《中医骨病学》将这种病症分为肝肾亏虚和慢性劳损（早期补气血，晚期养肝肾）；（4）国家中医药管理局医政司最新2010年发布的“22个专业95个病种中医诊疗方案”中关于“膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案”是目前国内指导临床诊治的中医指南，具有一定的权威性和相对统一性。其中将膝痹分型为风寒湿痹证，风热湿痹证，瘀血闭阻证，肝肾亏虚证[5]。

2.中医药辩证治疗膝骨性关节炎

中医药在膝骨性关节炎早期有一定的治疗作用，能改善病情，提高生活质量。从形式上可分为内治法和外治法。中医内治法以辩证为主导，对证予以相应的方药加减口服；中医外治法具有直达病所、疏通局部气血的作用。

2.1 中药内治法

中医内治法治疗“膝骨性关节炎”在近年来的临床研究中，抓住“本虚标实，本痿标痹”的病因病机，在辩证分型的基础上，对症予以中药、中成药、经验方等内服。朱兰妃、韩平等[6]依据《中药新药临床研究指导原则》为标准，采用桃红四物汤加减，辨证治疗膝骨关节炎气滞血瘀证型，取得了良好的疗效。张嘉倩、刘淑清以《中药新药临床研究指导原则》为标准，辨证选取肝肾亏虚、瘀血阻滞型的患者为研究对象，采用补肾活血方对照西乐葆，结果证实补肾活血方在临床主要症状表现、早期改善膝关节功能以及中医伴随症状方面，疗效优于西乐[7]。

部分医家采用经方或验方来治疗膝骨性关节炎，也有显著疗效。唐长华、李富玉研究结合结合临床，制定肝肾亏虚，瘀毒痹阻型标准，采用自拟活血解毒、补益肝肾的解毒益肾丸与维骨力比较，结果两药疗效相当，但就改善中医证候一方面，解毒益肾丸优于维骨力胶囊[8]。张快强、刘继华等参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准•骨痹》，辨证选取肝肾不足、寒湿阻络证患者180例，治疗予以通痹丸口服，对照抗骨质增生胶囊，结果通痹丸的疗效明显优于对照组[9]。

2.2 中医外治法

外治法在KOA的中医药治疗中占有非常重要的地位，具有直达病所、疏通局部气血的作用，其主要包括：针灸、推拿、熏洗法、敷贴法、中药离子导入法等。

2.2.1 针灸治疗针灸对KOA有多种治疗方法及手段。既有传统的针刺、温针灸等方法，又有结合现代医学成果发展起来的电针、水针及针刀疗法。蒙昌荣等[10]参照膝痹诊断要点和辨证分型标准将110例KOA患者辨证分型为肝肾亏虚组、瘀血阻滞组、寒湿阻滞组。二组均予以针刺外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海、膝阳关穴位治疗4周，结果证明局部针刺取穴治疗膝骨性关节炎是有效的，但对不同证型的膝骨性关节炎的疗效是有差异的。吕敏等[11]以《中医病症诊断疗效标准》纳入60例寒湿痹阻型KOA患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组予以透灸法配合针刺法，对照组采用传统针灸法，结果治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率73.33%，证明透灸法治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎疗效显著。

2.2.2 推拿治疗推拿治疗具有舒筋通络，活血化瘀，行气止痛的作用，同时针对部分虚症也可辨证选取相应穴位以达到补益之效。所以目前在临床上治疗KOA广为应用。王荣[12]据《中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则》将60例KOA患者辨证分型，分为：（1）肝肾不足、筋脉瘀滞；（2）脾肾两虚、湿注骨节；（3）肝肾亏虚，痰瘀交阻。（1）组手法治疗着重以肝肾经下肢循行线路，并点按太溪、太冲、阳陵泉、内外膝眼、鹤顶穴；（2）组手法着重以脾肾经下肢的循行路线，点按太白、太冲、血海、阳陵泉、内外膝眼、鹤顶穴；（3）组手法着重以肝、脾、肾三经下肢循行路线，点按肝俞、太溪、太冲、足三里、内外膝眼、鹤顶穴。对照组予以常规手法治疗。结果治疗组总有效率96.7%，对照组总有效率90%，证明中医辨证推拿在改善膝骨性关节炎患者的膝关节功能及关节活动度方面较一般治疗方法疗效更为显著。

2.2.3 中药熏洗法中药熏洗治疗可促进局部血运。以达消肿止痛之目的。KOA的中药熏洗法主要采用的是热敷熏洗法。何帮剑[13]从肝肾论治，认为本病是肝肾亏虚，筋骨失养所致，以补肾活血汤为方，采用熏洗的外治法治疗膝骨性关节炎患者45例，对照热开水熏洗治疗。检测患者治疗前后膝关节滑液中的MMP-3和MMP-13的表达，结果显示补肾活血汤熏洗治疗后，关节滑液中MMP-3、MMP-13水平均下降，治疗组总有效率为93.33%，对照组为82.22%，治疗组疗效明显优于对照组。林燕云、林木南[14]采用中药方熏洗法对照扶他林乳剂外涂治疗膝骨性关节炎患者100例，其中辨证分型为筋脉瘀滞证。结果治疗组疗效优良率明显高于对照组。

2.2.4 中药贴敷法中药贴敷法即将药物制成膏剂或散剂，直接敷贴于穴位或局部患处，药物通过皮肤渗入体内，使药效直达病所的一种中医外治要法，近年来其临床应用广泛。邹忠、施晓芬[15]运用国家中医药管理局推荐体质辨识表，对社区200例膝骨性关节炎患者进行体质分型并分组，治疗组予以中药穴位贴敷，对照组予西药扶他林外用，结果针对中医症候治疗组总有效率90%，对照组总有效率50%，差异显著，证明中药穴位贴敷疗法能明显改善膝骨性关节炎中医症候群。

2.2.5 中药离子导入法中药离子导入法治疗膝关节骨性关节炎，是通过直流电使药物离子渗透入人体病变局部，从而获得药物调节和穴位刺激的双重作用。它是传统中医与现代医学技术结合的创新产物。吴志敏、宋鹏据《中医临床病症诊断和疗效标准》辨证选取60例KOA患者，随机分为治疗组及对照组，治疗组予以专利中药垫片电脑中频离子导入治疗，对照组单纯电脑中频治疗，结果治疗组总有效率93.3%，优于对照组80.0%，证明中药离子导入治疗疗效优于单纯中频治疗[16]，但本文中未提及所辩证型。

2.3 综合治疗

综合疗法是目前临床采用的主流，主要包括：中医内治法与中医外治法相结合、不同的中医外治法之间相结合，以及中医疗法与西医疗法相结合，目的是取得更好的疗效。刘淹清采用中药内服结合针灸、推拿手法治疗膝骨性关节炎患者80例，结果治愈65例，治愈率80%，总有效率97.5%[17]。李鹏、史传道采用中药内服法配合热敷散外敷治疗膝骨性关节炎患者34例，对照口服洛索芬钠分散片，结果治疗组总有效率91.18%，明显优于对照组70.59%[18]。近年来兴起的膏摩法，是以中药作为介质，同时配合推拿手法的治疗。刘俊昌等采用中药陈元膏膏摩治疗膝骨性关节炎患者60例，对照安慰剂推拿治疗组，结果治疗组总有效率88.33%，优于对照组78.33%[19]。

3.小结

膝骨性关节炎为现代西医病名，中医虽然没有骨关节炎病名，但据其临床证候表现，则应属于中医学“痹症”范畴。“辨证论治”或称“辨证施治”，它是中医学两个基本特点之一，中医内治多采用八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证方法选方用药，中医外治法则以八纲辨证，脏腑辨证，经络辨证选取穴位，选择治疗部位等。但目前临床研究采用的辨证标准纷杂，部分标准编写年份老旧，亦或各家因对疾病病机的认识不一致，个人经验的偏执，至今未有相对统一的证候分类标准，但中医的证候分型还是在一定程度上总结概括了疾病的病因，反映了疾病的病理本质，辨证的准确和全面与否影响着疾病的治疗效果。因此，对膝骨性关节炎的中医基本证型进行分析总结和规范统一势在必行[20]。中医药辨证治疗膝骨性关节炎具有操作方便，简单易行，短时间内即可见效，毒副作用等优点，不论内治或是外治，均有显著疗效，且综合疗法优于单一疗法。

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