慢性放射性肠炎伴肠梗阻患者治疗干预报告

康刘敏

（苏州科技城医院 江苏 苏州215100）

放射性肠炎分为急性、慢性两种，前者表现为肠道黏膜上皮完整性破坏、上皮细胞功能紊乱引起的腹泻、出血等症状；后者表现为肠壁纤维化引起的慢性溃疡、出血、瘘管形成等症状[1]。多数情况极易合并极易诱发肠梗阻，影响身心健康、生活质量。目前，临床内科治疗以对症、支持治疗为主。为此，本文对我院2017年12月19日收治1例慢性放射性肠炎伴肠梗阻患者提供内科治疗干预，分析如下。

1.病例报告

患者女，37岁，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排便排气1周”就诊，5月余前因宫颈癌在上海某医院行手术治疗，术后于9月份开始行正规放疗25次及静脉化疗3次，末次放疗日期2017-10-30。11月11日出现腹泻，大便20余次/天，黄色稀水便，无粘液脓便，便前有腹痛，便后腹痛好转。患者于1周前出现全腹部疼痛，呈阵发性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及咖啡色液体，伴肛门停止排便排气，于外院保守治疗无效转入我科。查体：体温：36.8℃脉搏：99次/分呼吸：24次/分血压：157/104mmHg，精神稍萎，腹膨隆，腹部可见陈旧性手术瘢痕，上腹部压痛，无反跳痛，叩诊鼓音明显，肠鸣音弱。辅助检查：腹部CT：肠腔明显扩张伴大量积气积粪影，降结肠-乙状结肠处管壁增厚，周围渗出样改变，考虑炎性病变伴肠梗阻可能，升结肠近端及降结肠远端术后？膀胱壁增厚，子宫未见显示，盆腔腹膜密度增高结构紊乱、模糊伴少量积液。血红蛋白98g/L，白蛋白37.50g/L,电解质：钾3.40mmol/L，心电图[12导心电图]1.窦性心动过速。

2.治疗与转归

19日入院，提供禁食、胃肠减压、抗感染、生长抑素、营养支持等处理，腹胀未缓解，肿瘤外科会诊，建议手术治疗，家属考虑后暂时放弃手术，继续内科保守治疗，22日予以西甲硅油3ml+NS 20mltid 鼻肠管注入治疗，23日患者腹胀明显缓解，24日复查腹部X线可见右中腹局部肠管扩张积气。25日拔除胃肠减压管并开放饮食，恢复良好，但有腹泻，解黄色稀水便10余次/天，予以美沙拉嗪1g qid，地塞米松10mg qd静滴、地衣芽孢杆菌0.5g tid等治疗后患者腹泻次数减少，于1月3日出院。

3.讨论

3.1 西甲硅油在放射性肠炎伴肠梗阻中的使用

针对放射性肠炎合并肠梗阻的外科治疗，目前仍存有争议，是由于盆腔内广泛粘连、肠管纤维化会增加手术切除难度。因此，有学者认为应尽可能避免外科治疗。但国内部分研究指出，外科手术较保守疗法治疗放射性肠炎合并肠梗阻，可以提高患者生活质量，延长患者生存时间，减少并发症（出血、穿孔、梗阻等）。Repimbeau[2]等以109例慢性放射性肠炎为例，对其提供肠切除吻合术，结果显示术后并发症发生率为30%,说明此类患者具备手术指征，但需要面临手术及术后并发症风险。

西甲硅油是一种稳定的表面活性剂，可改变、分解消化道内存在于食糜、黏液内气泡的表面张力，促进气体释放并被肠壁吸收；Chen[3]等以局部粘连性小肠梗阻为例，提供非外科手术治疗，结果显示口服给药对局部粘连性小肠梗阻有效(P=0.031)且有效减短患者住院时间(P＜0.001)，是由于本品可降低气泡表面张力，加速气体在肠道的运动，达到缓解肠梗阻症状目的，充分体现出本品的安全性、有效性，适宜于腹胀、肠窜气痛的预防治疗，也可用于防治麻痹性肠梗阻的发生。因此，笔者认为，放射性肠炎伴肠梗阻患者在治疗期间一旦出现肠腔扩张伴大量积气，立即提供西甲硅油，可有效预防术后并发症的发生，从而减轻患者痛苦。

3.2 美沙拉嗪在放射性肠炎中的使用

放射性肠炎的作用机理如下：（1）放射线影响肠道上皮细胞；（2）放射线损伤肠壁血管；（3）肠道菌群同放射性肠炎的关系；（4）放射性肠炎内炎症因子的变化。由（4）可知，放射性肠炎在受照射组织中有炎症因子发生表达改变，虽然部分炎症因子经过放疗后呈升高状态而减少肠道干细胞凋亡，但炎症因子过渡表达则会导致肠道出现不可逆病理改变，最终形成慢性纤维化。炎症因子包括促进炎症因子(IL一1β1、IL-6、IL一8、TNF-)、抑制炎症因子(IL4、IL.10、IL-l ra)，放射性肠炎发病过程中两者出现失衡，最终增加炎症反应与其慢性损伤。放射性肠炎可见到IL-1β、TNF-α、IL-6在放疗后6h呈高表达，即IL-1β、IL-6 mRNA的高转录水平则持续3d。美沙拉嗪，一种控释剂型5-氨基水杨酸 ,其在胃和小肠内不被吸收、分解,到达结肠后才缓慢释放5-ASA,作用于结肠炎症黏膜。该研究证实大鼠应用美沙拉嗪治疗后,模型组和阳性对照组相比明显抑制促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6基因的转录活性,降低TNF-α、IL-1β、IL-6细胞因子表达,减轻炎症反应[4]。由此可见，美沙拉嗪可以直接作用于结肠内病变部位,达到抑制炎症反应目的。

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[1]Gavazzi C，Bhoori S，Lovullo S，eta1.Role of home parenteral nutrition in chronic radiation enteritis[J].AmJGastroenter01.2006，101(2)：374-379.

[2]Repimbeau J M,Panis Y,Gouzi J L,etal,Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis[J].AmJSurg，2001,182（3）：237.

[3]CHENSC，YENZS，LEECC，eta1.Nonsurgieal management of partial adhesive small-bowel obstruction with oral therapy：arandomized controlled trial[J].CAMJ，2005，173(10)：1165-1169.