眼科临床指南(PPP)在中国的15年

赵家良

《眼科临床指南》是指美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology, AAO)编写的Preferred Practice Pattern(PPP)的中文版，从开始引入中国到大规模推广已经15年了，对中国眼科临床水平的提高发挥了极大作用。认真总结引入和推广《眼科临床指南》的经验以及深刻理解《眼科临床指南》的编制方法和内容，并结合我国眼科的临床实践加以应用将有助于进一步提高我国眼科教科书和各种指南的编制水平；有助于进一步提高我国眼科的临床水平，保证医疗服务质量；有助于规范眼科医务工作者的医疗行为和调整医患关系，避免医疗纠纷；也有助于在医疗工作中合理使用各种药物和医疗技术，从而在保障医疗质量的前提下遏制医疗价格上涨，节省医疗费用。

1　《眼科临床指南》在中国引入和推广的过程

在中国引入和推广PPP的工作始于2003年9月。时任中华医学会眼科学分会主任委员的我在日内瓦世界卫生组织(World Health Organization, WHO)总部参加WHO全球眼科研究工作会议。会议提出提高发展中国家的眼科临床水平是开展全球防盲治盲工作的重要内容。会议鼓励将国际眼科理事会认为编制得最好的AAO的PPP转移到发展中国家去。我在会上当即代表中华医学会眼科学分会向WHO提出将PPP转移到中国来的申请，得到了批准。WHO防盲防聋部门的官员邀请AAO和美国国家眼科研究所委派专家，具体实施在中国推广PPP的项目。当年10月，我在参加美国眼科学会年会期间，与WHO的官员Dr. Ramachandra Pararajasegaram、Dr. G.P. Pokhorel以及美国国家眼科研究所副所长Leon Ellwein博士、时任AAO副主席的Richard Abbott教授等再次会面，进一步商议推进在中国推广PPP的项目，并从美国眼科学会接受了全套PPP，开始着手将PPP译成中文。

当时，PPP对于我们来说是全新的，对于其编制原则和方法、结构和内容有很多不完全了解的地方。但感觉到这是眼科应用循证医学的重要成果，是缩短我国眼科与国际眼科差距的一次契机。时任中华医学会眼科学分会的主要领导们也认为这是规范我国眼科医疗服务，提高眼科临床服务水平的一个极好的机会，为此开展了大量的工作。

2004年9月在召开第9届全国眼科学术大会之后，中华医学会眼科学分会随即在武汉市召开了第1次推广PPP工作会议，WHO、AAO和美国国家眼科研究所的专家们向国内的一些眼科专家第1次全面介绍了编写PPP的基本原则和主要内容，得到了良好的反应。 2005年6月中华医学会眼科学分会在北京召开了第2次推广PPP工作会议，WHO、AAO和美国国家眼科研究所的专家再次参加会议。在这次会议上，我国眼科各亚专科的专家和国外专家一起就PPP在我国适用性的问题进行了认真讨论，对PPP中的核心内容“摘要基准”进行了修改，以便更能适用于中国。

2005年9月在天津市召开的第10届全国眼科学术大会期间，WHO、AAO和美国国家眼科研究所专家们再次与中华医学会眼科学分会商议推广PPP的工作，并在大会上专门设立PPP特别讲演，开始在全国范围内推广PPP。之后召开的每一届全国眼科学术大会都设立了PPP的特别讲演和继续教育课程，使越来越多的眼科医师了解和接受PPP。在黎晓新教授和赵堪兴教授担任中华医学会眼科学分会主任委员期间，对推广PPP的工作抓得很紧，取得了明显的进展。在黎晓新教授的努力下，2009年中华医学会和AAO签订协议，表示我国卫生部支持采用PPP。中华医学会眼科学分会和中国医师协会眼科医师分会在全国各地组织了多场以推广PPP为主的学习班，使PPP在我国得到了广泛的普及。

在中国推广PPP的一个主要障碍是语言问题。绝大多数中国眼科医师阅读英文编写的全套PPP有相当大的困难，为此在中国实施推广PPP项目之初，就确定了将全套PPP编译为中文版后正式出版的目标，以便使大多数中国眼科医师能够方便地阅读和学习。在我组织PPP的第1次编译过程中，我的一些同事和学生，如于伟泓、马建民、毛进、李海燕、刘小伟、张华、张顺华、周琦、罗岩、程钢炜、睢瑞芳、霍东梅花费了大量时间进行学习和翻译，一些国内著名的眼科专家参与了文稿的审校工作，为PPP引入我国做出了贡献。2006年8月，在WHO和国际眼科理事会的支持下，在AAO和美国国家眼科研究所的帮助下，中华医学会眼科学分会编译的AAO《眼科临床指南》第1次出版了中文版。美国眼科学会赠送了PPP的全套版权，并认定中华医学会眼科学分会组织编译的PPP中文版是唯一被AAO认可的版本。在2005年AAO年会上，AAO鉴于中华医学会眼科学分会和我积极开展2个学会之间的科学和临床信息交流，积极推广PPP，由时任AAO主席的Dr. Susan H.Day 和常务副主席Dr. H.D. Hoskins向我颁发奖状。

随着眼科学的发展，PPP增加了许多新内容，提供了大量新证据，提出了许多新的临床诊治建议，因此在2013年重新编译和出版了《眼科临床指南》中文版第2版，字数由第1版的94万字增加到130万字。在《眼科临床指南》中文版第2版出版之后，在2013年AAO年会期间，AAO特别安排仪式，由我向时任AAO主席的 Paul Sternberg教授赠送《眼科临床指南》中文版第2版。

近年来，PPP又做了许多更新，修改和增加了许多新的临床诊治建议，因此有必要重新编译。2017年初，我得到了AAO 2016年的版本，并在2017年的头几个月里陆续获得了一些尚未正式付印出版的修改稿。根据这些PPP最新资料，经过几个月的努力，完成了《眼科临床指南》中文版第3版的编译工作，在2018年初由人民卫生出版社出版。在这一版中，“眼科临床指南的摘要基准”是2015年批准公布，2016年更新的；“原发性开角型青光眼”“原发性开角型青光眼疑似者”“原发性前房角关闭”是2015年批准公布的；“年龄相关性黄斑变性”是2014年批准公布，2015年又做更新的；“糖尿病视网膜病变”是2014年批准公布，2016年更新的；“特发性视网膜前膜和玻璃体黄斑部牵拉”“视网膜静脉阻塞”是2015年批准公布的；“特发性黄斑裂孔”“玻璃体后脱离，视网膜裂孔和格子样变性”是2014年批准公布的；“成人眼白内障”是2011年批准公布的；“细菌性角膜炎”“睑缘炎”“结膜炎”“角膜水肿和混浊”“角膜膨隆”“干眼综合征”是2013年批准公布的；“小儿眼科评估”“弱视”“内斜视和外斜视”是2012年批准公布的；“屈光不正和屈光手术”是2015年批准公布的；“成人眼部综合医学评估”是2015年批准公布的；“视觉康复”是2012年批准公布的。与第2版相比，除了“成人眼白内障”“小儿眼科评估”“弱视”“内斜视和外斜视”几册PPP没有修改外，其余PPP都进行了重新修订。对于这几册没有修改的PPP，又重新进行了校译。

2　《临床眼科指南》在中国引入和推广的意义

编写PPP具有明确的目标和特点，它是AAO作为对其会员和公众的一种服务，确定了高质量眼科医疗服务的特征和组成成分；它是由学识渊博的卫生专业人员所组成的专家委员会对所能利用的科学资料进行解释为基础的；PPP是为临床医疗服务提供指导，而不是为特殊的个人提供医疗服务。而且AAO特别声明，PPP并不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准；当提到某些药物、器械和其他产品时仅仅是以说明为目的，而并不是有意地为这些产品进行背书；每册PPP的有效期是在其“批准”之日起5年之内；编写PPP是由AAO资助的，而没有任何商业方面的支持。PPP的特点决定了它在中国的引入和推广是一件非常有意义的工作，它主要体现在以下几个方面。

2.1成为促进发展中国家提高眼科临床水平的典范从国际眼科学的发展来说，发达国家和发展中国家的发展水平有很大的差别。但是在发展中国家，面临着远比发达国家严重得多的盲和中重度视觉损伤的挑战。通过规范眼科医师的医疗行为，提高眼科临床水平是做好防盲治盲和促进眼科学发展的有效途径，这在参加2003年WHO全球眼科研究工作会议的专家中形成了共识。在我国引入和推广PPP就是在这背景下的一场有组织的旨在提高发展中国家眼科临床水平大规模的伟大实践，WHO、AAO和各方面的专家合作努力，克服了许多困难，突破了语言和其他方面的障碍，使一场没有先例的行动获得了巨大的成功，成为国际眼科界之间紧密合作和共同提高的范例，尤其是对发展中国家眼科临床水平的提高起到了重要的推动作用。

2.2促进了中国眼科临床水平的提高由于PPP是由学识渊博的卫生专业人员所组成的专家委员会对所能利用的科学资料进行解释为基础的，并且确定了高质量眼科医疗服务的特征和组成成分，因此在中国引入和推广PPP可以使我国眼科医师有机会接触和了解国际眼科临床的先进水平。在这基础上根据我国眼科的临床实践加以应用PPP可以快速提高我国眼科临床的水平，使我们能在较短的时间内进入国际眼科先进的行列。实际上，现代眼科学传入中国也是从引入开始的。在17世纪、18世纪、19世纪，随着外国传教士在中国的活动，西方眼科学开始进入中国。一些外国眼科医师来到中国工作推动了中国现代眼科学的发展。一些在西方国家学习的中国眼科医师回国工作进一步推动了中国现代眼科学的发展。正是经过这样一个漫长的历史过程，我国现代眼科学才能建立和发展起来。而PPP在中国的引入和推广至今只有15年时间，就已经显示出它在提高我国眼科临床水平中起到的重要作用。随着我们进一步开展PPP推广工作，PPP对我国眼科临床的积极影响还将会进一步显现出来。

2.3推广循证眼科学的一场伟大的实践活动在PPP编写中，对提出的诊疗建议都附加了证据，并对证据的强度进行了评定，因此在中国引入和推广PPP是与推广循证眼科学紧密相关的一场伟大的实践活动。

在2006年版的《眼科临床指南》中，明确提出判断证据的依据是：必须与临床密切相关和高度特异的，以便向临床医师提供有用的信息；临床指南中所提出的每一项建议必须标明其明确的等级，以表明其在临床诊治过程中的重要性；临床指南中所提出的每一项建议必须标明支持这一建议和反映可利用的最好证据的强度等级。专家委员会的专家们首先对每条建议根据其在临床诊治过程中的重要性进行分级。这种分级分为3个水平：A级为最重要的；B级为中等重要的；C级为相关的，但不是关键的。对于证据的强度提出了明确的依据。①Ⅰ级强度证据：要有很强的研究证据来支持建议的陈述。这一研究的设计应能解决所要解决的问题，研究是在感兴趣的人群中进行的，实施的方法足以得到准确和可靠的数据，而且采用恰当的统计学方法进行分析。尽管研究的设计具有很高的统计学把握度和(或)所感兴趣的参数的可信限区间是很窄的，但是这一研究可得到具有统计学意义的结果，或者能表明这些结果间没有差别。②Ⅱ级强度证据：有一个坚实的研究证据来支持建议的陈述。虽然这一研究具有提供Ⅰ级证据研究的许多特征，但是它缺少提供Ⅰ级证据研究的一种或多种成分。③Ⅲ级强度证据：提供了专家的一致意见，但缺少Ⅰ级和Ⅱ级水平所具有的证据。在每个建议之后右上角方括号中提供了建议的重要性和证据强度的分级。例如“[A：Ⅱ]”表明该建议对临床诊治很重要[A]；这些建议虽然还没有得到随机对照的临床试验所支持，但已被相当多发表的严格证据所支持[Ⅱ]。

在2013年版《临床眼科指南》中，再次强调PPP必须与临床密切相关并具有高度特异性，以便向临床医师提供有用的信息；当有证据支持诊治建议时，应当对所提出的每一项建议给予表明证据重要性的明确等级。为了达到这一目标，采用了更为严格的苏格兰院际指南网(Scottish intercollegiate guideline network, SIGN)及其建议的评定、制订和评估的分级(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)，来对支持特殊临床处理问题的证据总体强度进行分级。其中Ⅰ级证据又分为3类，①Ⅰ++级：为高质量随机对照试验的荟萃分析、系统回顾，或偏差危险度很低的随机对照试验；②Ⅰ+级：实施很好的随机对照试验的荟萃分析、系统回顾，或偏差危险度低的随机对照试验；③Ⅰ-级：随机对照试验的荟萃分析、系统回顾，或偏差危险度高的随机对照试验。Ⅱ级证据分为3类，①Ⅱ++级： 高质量的病例对照或队列研究的系统回顾，或者混杂和偏差危险度很低以及因果关系可能性高的高质量病例对照或队列研究；②Ⅱ+级：混杂或偏差危险度低以及有中度可能的因果关系和实施很好的病例对照或队列研究；③Ⅱ-级：混杂或偏差危险度高以及具有非因果关系高度危险的病例对照或队列研究。Ⅲ级证据为非分析性研究(如病例报告、系列病例研究)。基于GRADE，确定所提出临床诊疗建议的质量，①高质量：进一步研究不太可能改变估计作用的信赖度；②中等质量：进一步研究有可能对我们估计作用的信赖度产生重要的冲击，可能会改变这一估计；③低质量：进一步研究很可能对我们估计作用的信赖度产生重要的冲击，有可能改变这一估计，或者对作用的任何估计都是很不肯定的。基于GRADE对诊治的关键建议提出分级标准，①强烈的建议：用于期望的干预作用明显大于不期望作用，或者没有不期望作用时；②根据需要而使用的建议：用于协调平衡时不太肯定，这或者是因为证据的质量低，或者是因为证据提示的期望作用和不期望作用很相近。

正是由于《眼科临床指南》的重要地方都在应用证据、评价证据，从而使得推广PPP成为一场普及循证眼科学的实践活动。

PPP引入中国的15年所取的成果是引人注目的。由于PPP并不是固定不变的，AAO规定每册PPP的有效期是在其“批准”之日起5年之内，它们是随着眼科学临床和基础研究的进展而发展的，因此我们应当持续关注PPP内容的更新。在我们制订眼科的指南、规范和共识时，应当学习和应用PPP的编制方法。PPP的编制有着严格的程序。首先，要成立编制委员会，由学识渊博的卫生专业人员组成，其中包括方法学家。其次，要详尽地搜集能够利用的科学资料，并应用循证医学进行科学解释。第三，PPP的编制仅由AAO资助，而没有任何商业方面的支持。第四，每册PPP编制后要广泛征求意见。提出意见的单位和个人要对自己商业利益的关系做出公开声明，意见才能被采纳。第五，每册PPP要得到AAO理事会的批准。正是在这样严格的程序下，AAO编制的PPP具有极高的学术和专业水平，在眼科界具有极高的信誉。