精准减压联合局限性融合治疗老年多节段腰椎管狭窄症

田进财 杨再超 赵存赛 海恒光

（银川国龙医院脊柱外科 宁夏 银川 750001）

随着老龄社会日益明显，在老年人群中腰椎管狭窄症（Lumbar stenosis）是最常引起腰腿疼的疾病。严重影响老年患者生活质量及身心健康，此类患者常需手术治疗，因为保守治疗疗效相对较差，并不能有效改善患者症状、提高生活质量。然而对老年多节段腰椎管狭窄合并退变性腰椎侧弯患者手术治疗方案存在很大争论。主要是对手术适应证、手术方式、融合节段等争议较多。我院对2016年4月—2017年12月收治多节段腰椎管狭窄老年患者38例，采用精准减压联合局限性固定融合治疗，临床疗效满意。现分析并报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男28例，女10例；平均年龄68岁（62～82岁）。从发病到就诊时间6～120月。所有患者均采用严格保守治疗，无效或者病情加重后再考虑手术治疗。其中双节段狭窄30例，三节段及以上者8例。

1.2 临床表现及责任节段的确定

本组所有患者术前均有腰痛和下肢疼痛、麻木症状，伴有间歇性跛行26例，下肢放射痛12例。直腿抬高试验及加强试验阳性者17例。大腿外侧感觉减退12例，小腿外侧或足背外侧感觉减退17例；单侧肢体疼痛麻木23例，双侧下肢疼痛麻木者5例，马尾神经综合征者4例。

1.3 影像学检查

所有患者术前均行腰椎正侧位及前屈后伸位X线，CT检查及MRI检查，明确腰椎管狭窄程度、狭窄的性质、关节突关节增生内聚情况、黄韧带肥厚、椎间盘突出情况、脊柱稳定程度等椎管狭窄征象。

1.4 手术方法

所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，俯卧位，腹部悬空以降低腹压。根据术前计划的固定范围初步确定切口的长度，后正中入路，暴露固定节段的双侧椎板、关节突以及横突。提拉棘突判断相应椎体间的稳定性，再次确定固定范围。根据术前症状、体征及影像学检查结果确定减压融合节段 （责任节段），于融合节段内各椎体置入椎弓根螺钉，根据椎管狭窄程度及单侧肢体或者双侧肢体疼痛选择单侧或双侧椎管探查减压，切除下关节突及增生的上关节突部分骨质，神经根管减压。于融合节段牵开并保护硬膜囊及神经根，切开纤维环，清理椎间隙，包括软骨终板，将填充自体碎骨的Cage一枚置入椎间隙。采用凹侧撑开、凸侧加压及去旋转技术，矫正脊柱冠状面及矢状面的失衡，C型臂X线机透视椎弓根钉及Cage位置是否良好，确定脊柱冠状面及矢状面的矫正属于可以接受的范围。再次仔细检查减压融合节段神经根及硬膜囊，确定减压彻底，术中电生理检查提示未见异常。对侧椎板及双侧横突部分骨皮质，创造植骨床，植入自体骨，若骨量缺乏，可植入适量的同种异体骨条。彻底冲洗止血后于两侧分别放置足够直径的引流管，依次逐层缝合。

2.讨论

本研究通过对38例患者的回顾性分析，发现本组患者均有明显的神经性间歇性跛行，部分腰椎管严重狭窄的患者会出现马尾综合征、下肢肌肉萎缩、足下垂等表现。这些患者经过正规保守治疗3～6月无效，或者出现腰腿疼明显加重，严重影响生活。对于此类患者手术的主要目的在于缓解症状，恢复生活和工作的能力，而重建脊柱的稳定和平衡不是主要目的，影像学上畸形的矫正不作为手术要求，但术前准确评估手术范围及“责任节段”是非常有必要的，以达到最理想的手术效果与手术安全[1]。

对于老年多节段腰椎管狭窄患者，手术治疗的目的是神经的彻底减压和松解，缓解下肢症状，恢复腰椎曲度和运动节段的稳定性，确保患者的远期疗效。因此术前根据症状、体征，结合影像学检查结果，明确产生腰腿疼的“责任”节段与“责任”部位，术中进行充分神经减压[2]。在本组38例病例中，根据术前对责任节段的确定均采用精准减压联合局限固定融合。本组病例均采用精准减压责任节段联合局限性固定融合治疗多节段腰椎管狭窄。与传统长节段固定融合手术相比，精准减压、联合局限固定融合手术时间更短、创伤更小、出血量少、手术中手术后并发症少，住院时间短，有效的避免了因手术时间长、出血多造成患者耐受性差、创伤大，有利于围手术期康复，疗效满意。