骨科大手术深静脉血栓预防技术推广与应用研究

朱慧锋 代燎原 李良文 袁慧敏 张浩 马晓飞 王珠美 程美

（浙江省杭州市余杭区第二人民医院 浙江 杭州 311121）

静脉血栓栓塞症[1-3]（denous thromboembolism，VTE）分为深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT，国外发病率约为1%）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE，发病率约为0.5%）两种。在中国，VTE发病率呈上升趋势。相比国外，国内对于此类疾病的认识及重视程度不足。对于出现无症状静脉血栓时，缺乏预防措施通常会造成严重的后果[4]。尤其在基层医院，医护人员缺乏对VTE预防的知识，未对其危害性有足够的认识，给患者带来了巨大的痛苦，部分造成了严重后果甚至死亡，导致了巨大的经济损失和社会负担。我院自2016年1月—2017年12月，在辖区医院推广骨科大手术（全髋膝关节置换术及髋部周围骨折）深静脉血栓预防技术，取得了较好的社会效益和经济效益现总结如下。

1.技术推广实施方案和计划

根据目标要求，制定推广流程；成立技术推广专家指导小组，培训技术骨干，指导工作；组织专家举办培训班，对有关人员进行技术培训和推广。

2.技术推广范围与对象

辖区医院参加培训医师10名，培训后掌握骨科大手术深静脉血栓预防技术。举办培训班和专家授课等形式推广此技术。共举办集中培训5次，专家巡回讲课21次。建立微信群，定期发表技术推广、相关治疗、国际新进展等信息，反馈治疗疗效、推广效果、并发症等。对技术推广单位内120名骨科大手术后患者应用该项技术，年龄60～84岁，男女比例为3:5。

3.技术实施方案

3.1 VTE预防技术实施方案

3.1.1 基本预防措施：术中谨慎、轻柔操作；规范运用止血带；向患者及家属宣传静脉血栓知识，积极早期主动、被动活动；适度补液及饮水，避免血液黏度增加等。

3.1.2 物理预防措施：使用器械加速静脉回流，如足底静脉泵、弹力袜等，降低术后DVT发生率。物理预防联合药物预防，疗效会更加显著。对于充血性心力衰竭、血栓性静脉炎、下肢血管严重动脉硬化、缺血性血管病等患者禁用。

3.1.3 药物预防措施：应权衡出血风险与血栓形成的关系。低分子肝素（Low Molecular Heparin，LWMH）：高生物利用率，并发症少，安全系数高，无需监测凝血指标。维生素K拮抗剂：需数天才能达到有效药物浓度，需监国际标准化比值指导用药。磺达肝癸钠：疗效确切，其安全性与依诺肝素相似。

3.1.4 从年龄、手术时间（手术时间以30min为界限分为大、小手术）及危险因素（VTE病史、肿瘤、肥胖等）行DVT预防分级。低危：年龄小于40岁，小手术，未合并危险因素，建议行物理预防即可。中危：年龄40～60岁，大手术，不伴危险因素；或小手术合并危险因素，推荐LWMH≤3400U/d。高危：小手术，年龄60岁以上或合并危险因素患者；大手术，年龄40～60岁或有危险因素者，推荐LWMH＞3400U/d。极高危：有多重危险因素或人工关节置换、髋部骨折患者，推荐LWMH＞3400U/d，使用时间3d以上。

3.1.5 DVT开始预防的时间和时限：文献报道，大手术VTE发生的高发期是术后12～24h，手术前后越早开始抗凝，抗凝疗效越显著，但同时应规避出血风险的增加。手术后凝血系统被激活可持续4周，术后发生DVT风险可持续3个月。目前预防DVT的时间应不低于10d，人工关节置换患者可延长至28～35d。

3.2 存在的风险

（1）药物应用后造成机体出血；（2）抗凝治疗后血栓栓塞仍复发；（3）下腔静脉滤器应用风险与并发症，如切口感染，滤网脱落，肺、脑、肢体血栓；（4）不恰当的制动及活动异常导致血栓形成或脱落造成栓塞。

4.推广效果跟踪评估

辖区医院的医师参加培训率达到90%及考核合格率90%。乡技术培训覆盖率及技术应用率分布为70%、80%。推广区域内该适宜技术的自意选择率及综合满意度达到80%。推广后此技术推广区域内影响甚大，推广期间内技术影响到区域内非推广卫生机构。推广单位年门诊量呈正增长，约为10%，并且推广参与卫计人员80%以上接受学历提升教育。

5.不良事件监测

自2010年3月开始，项目组在本院骨科住院及门诊对527例患者进行针对性的下肢深静脉血栓预防，及时筛查高危患者，对已经形成的17例血栓患者除2例转上级医院进一步检查与治疗外，其余15例进行溶栓治疗，无不良并发症，取得了较好的社会效益与经济效益。

6.总结

6.1 适宜技术的优势

该技术推广有应用效果好、开展环境好及开展前景好的优势。应用效果好：2年内技术影响区域内非推广卫生机构，推广单位门诊量年增长≥10%，带来社会效益及经济效益。开展环境好：技术推广过程中，对于基层医院设备要求低，设备价格低，易操作，且有效降低深静脉血栓形成概率，早期发现、早期治疗，现有的医疗条件足以支撑该技术的大范围推广。开展前景好：基层医院医生多次参加了培训及各种途径的学习，理论实践相结合，既加深该病的认识，提高业务水平，又提高积极性，服务质量有所提升，加深了医患之间信任度。从而，病人对基层医院认识有所改观，减轻上级医院医疗负担。充分体现该技术推广的现实意义及广阔前景。

6.2 基层适宜技术推广中遇到的问题

适宜技术[5,6]现有的体制建设和管理机制未能健全，基层医院普遍存在着卫生人才缺乏、医院基础设备差、群众生活艰苦、政府宣传力度及领导重视程度不足等因素客观上影响了适宜技术的被接受能力和推广影响度。现今我国的基层卫生适宜技术推广面临着缺乏一套规范化制度体系指导的现状，这将增加适宜技术推广发展的盲目性及不规范性，制约适宜技术的发展[7]。

6.3 探究适宜技术推广机制及模式

适宜技术的推广需要规范化、系统化，加强体制建设是关键，缺乏相应的体制建设将会阻碍我国适宜技术发展。笔者认为初步有以下三方面。

一是充分发挥政府的作用，以政府为主导，多学科、多部门共同参与，各学科部门分工及互相协作完成适宜技术的推广。二是建立管理机制，制定奖励激励制度，明确推广途径，规定公立医院参与进来，调动参与人员积极性、责任感来推动适宜技术的推广。有研究指出，未能建立有效的管理机制将会阻碍甚至不可能促进适宜技术的推广。因此，建立管理机制，制定推广工作计划，统筹布局，完善推广过程中技术人员、资金等条件的配备，鼓励基层卫计人员进一步深造，对于适宜技术的推广具有重要的意义。三是在推广过程中，推广区域内相关医（农）保政策改革，在一定程度上缓解看病贵问题，有利于技术的推广，又能体现推广此类适宜技术所取得的社会公益性。