解读新版美国眼科临床指南(PPP)：角膜屈光手术更安全

周行涛 李美燕

自1987年Trokel报道准分子激光以来，激光手术一直处于不断发展中。从最初的表层切削准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)到板层手术准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis, LASIK)，再到“薄角膜瓣”概念的前弹力层下角膜磨镶术(sub-Bowmans keratomileusis, SBK),从乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser subepithelial keratectomy, LASEK)到机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(epipolis laserinsitukeratomileusis, epi-LASIK)为代表的优化表层切削，到飞秒激光辅助制瓣的飞秒激光LASIK(femtosecond laser assisted LASIK, FS-LASIK), 再到2010年首次报道的飞秒激光小切口透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)，新的手术方式不断出现，手术的有效性、安全性、预测性和稳定性明显提升，术后患者的舒适度明显改善。在临床实践中，也有部分患者的术后视觉质量和满意度并未达到预期值，进一步做好术前、术后管理，提高手术安全性，减少术中、术后并发症，改善患者视觉质量是角膜屈光手术最重要的内容。

1 美国眼科临床指南及解读的意义

从术前筛查、手术指征把握、手术参数设计、术中及术后并发症管理到术后随访，由于地域、文化、经济等的不同，每个国家、地区，甚至不同的手术医师之间存在差异。临床指南根据循证医学证据给大家提供了重要的参考和建议，促进更规范、安全地开展屈光手术，其重要性不言而喻。尤其是新版美国眼科临床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)，它是美国眼科学会(American Academy of Opthalmology, AAO)组织美国最有代表性、临床经验最丰富的眼科专家、方法学家根据循证医学证据等级撰写的眼科诊疗指南。指南中的每一项建议都标注有支持这一建议的最好证据和强度等级，并在上一版的基础上不断进行完善、更新，与时俱进，其权威性与专业性受到国际同行的广泛认可。

我国引入和推广美国PPP始于2003年，时任中华医学会眼科学分会主任委员的赵家良教授在日内瓦世界卫生组织(World Health Organization, WHO)总部参加WHO全球眼科研究工作会议，在会上代表中华医学会眼科学分会向WHO提出转移PPP到中国来的申请并获得了批准[1]。PPP在中国的推广已经有15年，《眼科临床指南》中文版的第3版也已经出版。在国内推广PPP促进了国内眼科临床水平的提高，是一件非常有意义的事情。

值得注意的是，AAO特别指出，PPP并不是在各种情况下都必须要遵循的医疗标准，需结合当地实际医疗情况。此外，指南语言简练，采用英文编写，对于我国的许多医师来说并不容易深刻理解。因此结合我国国情，对指南(以下PPP均指2017年版《屈光不正与屈光手术》)进行解读，有利于国内更规范地开展屈光手术。

2 PPP解读的内容

屈光手术部分临床指南的内容主要包含：老视的矫正、屈光不正(近视、远视、散光)的手术治疗、屈光手术的社会经济学考虑。本文就PPP的主要更新点与大家分享，详细内容会在后续的栏目中继续呈现。

2.1 老视的矫正和手术治疗 因为我国已经步入老龄化社会，老视矫正日益成为眼科领域的重要议题之一。作为影响老年人视觉质量的常见病因，老视的矫正已成为世界范围所关注的热点。老视的非手术矫正可通过使用框架眼镜或者接触镜(软镜、RGP、非球面双焦点或多焦点)。老视的手术治疗包括角膜屈光性手术[激光角膜热成形术，传导性角膜成形术，现代激光矫正术如LASIK、LASEK、角膜层间Inlay植入，飞秒激光基质多层环形扫描(IntraCor)，准分子激光PresbyLASIK术]、内眼晶状体手术(单焦点、多焦点、可调节晶状体)和外眼手术(前部睫状体巩膜切开术、巩膜扩张术)，每种手术方式都有各自的优缺点。为每位患者提供合理、个性化设计的手术方案，提高患者术后满意度是每位屈光医师面临的重要问题。目前应用最广泛的老视补偿方式是角膜激光手术建立单眼视，远视力的矫正在主视眼上进行，近视力的矫正在非主导眼上进行[2]。单眼视手术是牺牲一定的远视力来实现近视力矫正的目标。有研究[3]发现部分患者术后对比敏感度和立体视下降。在我国医患关系相对紧张的环境下，特别要注意与患者充分的术前沟通，并且在术前给患者试戴角膜接触镜等模拟术后目标屈光效果是否接近或达到患者期望值。

2.2 积极预防术后角膜扩张的发生 尽管人们对圆锥角膜和角膜扩张的认识已经有150年的历史，随着近20年来检查技术的革新，我们在角膜屈光手术前圆锥角膜筛排方面取得了重大的进步，但是仍然有角膜屈光手术后角膜扩张的情况发生。PPP指出，术后非常薄的剩余基质床厚度会明显增加术后角膜扩张的风险。对于LASIK手术，250 μm是最小的安全剩余基质床厚度[4]，但并不能保证术后一定不会发生角膜扩张。虽然目前屈光医师对于最小剩余基质床厚度这一数据未达成共识，但同意当评估角膜扩张风险时，应该考虑多方面因素。异常的角膜形态是发生术后角膜扩张最显著的危险因素。在正常的术前角膜地形图中，≥40%的组织改变百分比(percentage of tissue altered, PTA)与较高的扩张风险相关[5]。其他发生术后扩张的风险还包括术前中央角膜厚度薄、患者接受手术时年龄小、术前屈光不正度数高[6-7]。我国每年接受角膜屈光手术的人数量大，高度近视人数多，重视手术的安全性尤为重要。

2.3 弥漫性层间角膜炎的处理 弥漫性层间角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)是板层角膜屈光手术后最常见的并发症之一。PPP指出发生DLK的危险因素包括：金属机械刀、手套、布料上的碎屑、清洗液、睑板腺分泌物、细菌抗原、内毒素类物质、上皮受损、或者飞秒激光能量相关DLK[8]。指南特别强调，对于皮质类固醇激素治疗无反应的持续性DLK应立即考虑微生物性角膜炎或由于眼内压、眼内炎症或内皮失代偿导致层间积液的可能[9]。对于中度到广泛的DLK，应及早进行层间冲洗，减少角膜基质丢失，避免患者屈光状态变化。

2.4 档案的建立与管理 指南建议给角膜屈光手术患者建立并提供给患者一张病历卡，内容为患者眼部状况的记录，包括术前角膜曲率、屈光及术后屈光状态等。患者将来做白内障手术或者眼部就诊时，病历卡可以提供充分的信息。这一点在国内尚做得不足，我们仍需要加强。

3 结语

理论来自实践，并能进一步指导临床实践。PPP是全球同行智慧、经验的总结。学习PPP，是我们迅速了解专业最权威专业知识和最新进展的方法。我们会通过理论联合病例解析来解读PPP，希望PPP能更好地帮助每一位医师，并最终造福患者，给患者更好的服务和视觉质量。