延期切开复位内固定治疗开放性Pilon骨折疗效观察

毕乃贵 张晓军 刘秉仁 苏波

作者单位：710010 陕西西安，西安航天总医院脊柱外科

Pilon骨折是胫骨远端复杂骨折，骨折错位严重，软组织挫伤重，临床治疗措施多样，手术并发症多，术后功能恢复差，是踝关节骨折中较难处理的骨折。Pilon骨折多为高能量损伤所致，多为开放骨折，临床预后更差，致残率较高，我科自2012年1月～2016年5月共收治开放Pilon骨折42例，采用延期切开复位内固定治疗方式，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我科2012年1月～2016年5月收治的42例开放Pilon骨折患者，其中男26例，女16例；年龄21～68岁，平均（38±3.5）岁；左侧24例，右侧18例；合并腓骨骨折34例；按Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型 9例，Ⅲ型27例；按Gustilo开放骨折分型[2]：Ⅰ度20例，Ⅱ度18例，Ⅲ度4例；车祸伤14例，高处坠落伤22例，重物压伤6例。42例开放性骨折，一期均行伤口清创缝合，其中38例清创术后给予跟骨结节骨牵引，4例行超关节外固定架固定。术后给予消肿、抗炎等对症治疗，二期行Pilon骨折切开复位内固定术，受伤到二次手术时间为伤后7～14d，平均（8.5±2.0）d。

1.2 手术方式 42例开放Pilon骨折均采用分期治疗措施，一期行外伤伤口清创缝合、血管、神经探查，对Gustilo分型中Ⅰ～Ⅱ型清创的同时行跟骨结节骨牵引，Ⅲ型采用超关节外固定架固定，固定踝关节于功能位。术后给予抗生素预防感染及消肿等对症治疗，定期换药，观察伤口及软组织消肿情况。对伤后出现的张力性水泡定期换药，清理水泡内积液，凡士林纱布覆盖。待软组织条件改善、踝关节肿胀消退后，二期行腓骨及胫骨骨折切开复位内固定[3]。二期手术时，如存在腓骨骨折，先行腓骨骨折解剖复位并固定，恢复腓骨的长度，切口通常采用腓骨后外侧切口，选取腓骨远端解剖板、管型钛板或重建钛板固定。胫骨远端骨折手术切口根据骨折的情况选取胫骨远端前内侧及前外侧扩大切口，手术切口时兼顾外伤伤口，必要时将外伤伤口扩大，如有腓骨骨折均先行腓骨骨折解剖复位固定，恢复腓骨长度，手术切口选择腓骨后外侧入路，采用腓骨远端解剖板、管型钛板或重建钛板固定。再处理胫骨远端干骺端骨折，Pilon骨折的胫骨干骺端及关节面根据受伤机制，手术切口可选择胫骨远端前内侧或前外侧扩大切口，兼顾外伤伤口情况顺延，必要时将外伤伤口扩大，再次开放外伤伤口，按清创原则再次冲洗，避免感染，胫腓骨两切口间皮桥至少宽7cm。内植物选择：采用胫骨远端L型锁定解剖板34例，胫骨远端内侧解剖板8例。对于关节面及干骺端缺损，如缺损较大，首选自体骨植骨，如缺损较小，可采用同种异体骨，本组采用自体骨移植14例，同种异体骨移植18例。固定完成后C型臂透视确认关节复位情况，活动踝关节检查固定情况。

1.3 术后处理 术后伤口放置引流管1枚，根据引流情况术后24～48h拔出引流管，术后给予抬高患肢、预防感染、消肿及预防深静脉血栓等对症处理，术后第2天行足趾屈伸功能锻炼，2周后行踝关节屈伸功能锻炼，术后4周拄双拐不负重功能锻炼，术后2月根据骨折愈合情况逐步负重行走。

1.4 效果评价 骨折术后放射学评价采用Burwell-Charnley放射学评价标准[4]，踝关节功能恢复情况采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准[5]进行评估。AOFAS评分指标包括有无疼痛、步态、踝关节功能活动范围、对线等方面，评分：90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜50分为差。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间为90～135min，平均108min；术中出血量为110～135ml。所有患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均15.8个月。

2.2 放射学评价 依据Burwell-Charnley放射学评价标准，在Pacs影像工作站上判定关节面复位质量，其中：解剖复位33例，复位较好4例，复位一般5例。术后无踝关节力线不佳及内植物进入关节情况发生。

2.3 功能评价 42例患者中除2例出现骨折延迟愈合外，其余患者骨折均在3～9个月愈合，根据AOFAS评分进行功能评价，术后6月优14例，良18例，可8例，差2例，优良率为76.2%，术后12个月AOFAS评分69～100分，中位评分88.0分。

3 讨论

开放Pilon骨折多为高能量暴力所致的胫骨下端干骺端骨折，常合并腓骨骨折，骨折损伤重，软组织并发症多，一期清创加骨折复位内固定常导致皮肤坏死、感染及骨髓炎等并发症。近期有文献报道，分期手术治疗开放Pilon骨折取得了不错的临床效果[6]。分期手术治疗Pilon骨折在临床工作中越来越受重视。

3.1 分期治疗的优势 开放Pilon骨折常合并严重的软组织损伤，如一期手术治疗，虽能取得骨折的解剖复位，但进一步加重了软组织的损伤，势必造成皮肤坏死，钢板及骨质外露，长时间外露易导致伤口感染及骨折不愈合，严重者甚至导致骨髓炎的发生。延期治疗，首先将外伤伤口缝合，跟骨牵引或超关节外固定架固定，维持踝关节的力线，有利于保护软组织、血管、神经的二次损伤，降低患者伤后的应激反应，利于消肿，待软组织情况好转后，二期行骨折切开复位内固定术，对手术的复位影响及踝关节的功能恢复无影响，反而利于患者术后的快速康复，我们采用分期治疗的措施，踝关节术后功能恢复优良率达到76.2%，远高于文献报道的优良率。

3.2 手术时机的选择 开放性Pilon骨折软组织损伤重，如何选择手术时机是手术成败的关键。伤后3～5d，踝关节软组织进一步肿胀，如此时进行手术，势必加重软组织的二次损伤，造成皮肤坏死等并发症。如伤后超过2周后行手术治疗，骨折周围肉芽组织粘连重，对骨折复位及固定影响较大，如患者存在骨质疏松，对复位的质量及要求更高，手术效果较差。因此，如何选取手术时机是保证手术效果的重要措施之一[7]。我们通过42例病例发现，适当推迟至伤后7～14d，踝关节肿胀消退，皮肤出现皱褶及骨折区张力性水疱愈合，此时手术并发症最少，手术效果最佳。

3.3 手术中应注意的问题 ①手术切口的设计：由于是开放骨折，受伤时伤口不定，首次清创在保证清创彻底的情况下，尽量不要扩大伤口和创面，为二期手术切口设计提供保障。二期手术切口首先根据骨折块的范围及移位情况，确定是前内侧切口还是前外侧切口，切口之间皮桥至少7cm，切开时尽量避免软组织剥离，保证皮肤切口与深部软组织切口一致，尽量不损害皮肤及软组织血运。②术中复位技巧，由于踝关节远端解剖的特殊，如存在腓骨骨折，需要复位固定，二期手术中首先行腓骨骨折固定，恢复踝关节的长度，再行胫骨远端骨折块的固定。Pilon骨折中重建胫骨远端关节面的重点是内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块复位，复位顺序按照从外向内、由后及前的顺序进行，复位关节面以距骨顶为参照，通过牵引、撬拨复位，力争达到解剖复位。③骨折区骨缺损的处理，我们术中根据骨折缺损的大小决定采用自体骨还是同种异体骨，消灭死腔，减少感染机会，促进骨折愈合。本组有32例术中植骨，选用自体髂骨或同种异体骨移植，骨折均一期愈合。

总之，分步延期治疗开放Pilon骨折，有效的避免了软组织的二次损伤，提高了软组织对手术创伤的应激能力，二期骨折复位内固定具有并发症少，骨折愈合率高，功能恢复满意等优点，在临床工作中值得推广。