腹腔镜胆囊切除术出血胆漏处理体会

王存生 周树理 张晋岗 庞天骄

（武警山西总队医院 山西 太原 030006）

腹腔镜技术是在20世纪后期逐渐发展起来的一种新型技术。目前针对胆囊疾病，腹腔镜胆囊切除术已作为金标准，在普外科手术中广泛开展起来[1]。随着技术的发展及熟练程度的提高，LC适应症也在不断扩宽，这样也就不可避免的会出现一系列手术并发症。其中胆漏和出血多见，回顾我院2000年至2018年9800例腹腔镜胆囊切除术病例，术后出血47例、胆漏5例。现就此类并发症处理报道如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

2000 年至2018年出现术后出血47例、胆漏5例，男性21例，女性31例。年龄38～72岁，平均63岁。胆囊炎发病时间1月～20年。其中胆囊结石伴急性胆囊炎28例，萎缩性胆囊炎5例、长期慢性炎症19例。术前常规检查，所有患者均给予行MRCP检查明确胆道系统情况，检查结果符合上述临床表现。

1.2 方法

所有患者均给予气管插管、全身麻醉，头高脚低左侧斜卧位，取脐下缘处作为观察孔，以气腹针建立二氧化碳气腹，腹压维持在11～12mmHg，置入腹腔镜，探查腹腔情况，给予分离Calot三角，暴露胆囊管、胆囊动脉后结扎，分离胆囊，胆囊床电凝止血，观察三角区无异常后，留置引流管，关腹。术中发现1例胆总管损伤病例，给予中转开腹行胆管修补加T管引流。

2.结果

术后出血47例（穿刺孔出血13例、血管出血6例、胆囊床渗血28例），胆漏5例（迷走胆管3例、胆囊管钛夹脱落1例、胆总管损伤1例）。均给予对症处理，51例患者痊愈后出院，1例带管出院，出院3～6月给予拔管。

3.讨论

下面就出血胆漏并发症的防治进行讨论

3.1 胆管损伤、胆漏病例

胆管损伤形成胆漏是LC主要并发症之一，有关报道为0.7%[2]，本组病例中术后出现胆漏4例，其中的3例通过观察腹腔引流情况，胆汁性引流液量较少，约30～50ml/d，术后给予行MRCP未见明显胆道系统损伤，通过仔细观看手术视频后考虑为迷走胆管损伤，给予二次腹腔镜手术，寻找胆汁流出孔道，并给予结扎迷走胆管，术后未见异常表现。1例胆汁引流量大约500～700ml/d，且患者出现腹膜炎症状，给予腹腔镜探查术，可见胆汁于胆囊管处流出，考虑胆囊管炎性水肿消退后钛夹脱落引起，再次给予胆囊管结扎，冲洗腹腔，并放置引流。1例胆漏病例于术中考虑Mirizzi综合征，结石压迫胆总管引起胆管损伤[3]，切除胆囊后可见胆汁于缺损处流出，术中中转开腹，因胆总管损伤较小（约胆总管直径的1/3），给予行胆管修补并同时给予T管引流，带管出院，出院3月后给予拔出T型引流管。通过分析上述病例，结合目前新型材料及技术，为防止胆漏、胆管损伤并发症发生，我们有以下加点建议：（1）针对术中发现胆囊床可见胆汁流出，仔细寻找胆汁流出位置，若考虑为迷走胆管（可通过术中C型臂造影区别），直径小于0.3cm可给予直接结扎。（2）针对Mirizzi综合征患者，需要特别注意胆管损伤可能，一旦术中考虑胆管损伤，因积极采取中转开腹治疗胆管损伤。（3）术后若出现胆漏情况发生，根据胆漏程度选择ERCP置管或开腹手术。（4）针对胆漏情况发生，不要过于慌乱，应该仔细观看手术操作视频，判断是否存在操作失误引起胆漏，根据不同情况采取不同治疗方案。

3.2 术后出血情况分析及处理

腹腔镜胆囊切除术后出血目前多见于穿刺孔、血管出血、胆囊床渗血[4]。本组术后出血病例47例，出血量约50～200ml，其中胆囊结石伴急性胆囊炎33例，萎缩性胆囊炎6例，长期慢性炎症患者8例。术后观察引流管，术后若出现鲜红色血液流出，可先行给予注射用血凝酶，观察，若出血量减少，可先行保守治疗。本组病例中28例静点血凝酶后出血停止，考虑为急性炎症，胆囊床渗血。13例通过观察发现为穿刺部位出血，给予云南白药粉剂止血，同时给予加压包扎，出血停止。6例因出血量大，在给予充足补液的情况型，给予腹腔镜探查术，观察发现胆囊动脉钛夹脱落2例，3例小动脉出血，1例因剥离胆囊床平面过深，达到肝实质内引起出血。血管出血给予腹腔镜下血管结扎止血，肝实质损伤者给予电凝止血，同时止血愈合海绵填塞止血[5]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术胆漏和出血等并发症的发生目前是无法避免的，但可以通过完善的检查、术中仔细的操作，出现并发症后仔细分析并采取相应的处理，则可以在最大程度上避免并发症的发生。所以目前腹腔镜胆囊切除术依旧是治疗胆囊疾病的金标准。是安全可行的。