年轻女性急性心肌梗死研究进展

李群星，尹德录

目前，我国关于年轻女性急性心肌梗死（AMI）研究的相关数据较少，而美国的一项统计数据显示，每年约有3万＜55岁的年轻女性因急性心肌梗死住院[1]；＜65岁的急性心肌梗死患者统计数据显示，女性与男性相比，即使调整混淆因素后，出院30 d后原始医院再入院率也高出近2倍[1]。所以对于年轻女性急性心肌梗死无论从发病率还是严重程度上都有必要引起我们的重视。本文将从发病机制、危险因素、临床表现特点、预后等方面对年轻女性心肌梗死做一综述。

1 病理生理机制

以往尸检报告显示，粥样斑块破裂、侵蚀、钙化引起血栓形成是导致AMI事件的主要发生机制。然而，还有其他因素易导致年轻女性AMI，例如：冠状动脉痉挛（CAS）、冠状动脉自发夹层形成、Tako-tsubo心肌病、心肌炎和心肌桥等[2]。

动脉粥样硬化斑块破裂是冠状动脉血栓形成最常见的原因之一，常被称为易损斑块或不稳定斑块，其特征是大的坏死核和薄的纤维帽，伴有巨噬细胞浸润和破坏。目前，斑块破裂的具体原因现在仍不清楚，可能与细胞凋亡、炎症细胞浸润和感染等因素相关。尸体解剖资料表明，50岁以下的急性冠脉综合症（ACS）妇女冠状动脉斑块经常受到侵蚀，而老年妇女中，更常见的是斑块破裂。Farb等[3]的一项研究中发现，44%的猝死患者的冠状动脉斑块存在蛋白多糖和平滑肌细胞的侵蚀，且在年轻女性中更常见，具有较少的管腔狭窄和较少的钙化。以上说明，在年轻女性ACS中斑块侵蚀比斑块破裂更常见。

CAS是指由心外膜血管短暂收缩引起的血管部分或完全闭塞所致的临床证候。CAS发生机制包括：血管内皮细胞功能障碍、植物神经功能紊乱、内源性血管收缩舒张物质平衡破坏、血管平滑肌细胞收缩敏感性升高、Mg2+与H+的作用、氧化应激、慢性炎症以及心理应激等[4]。国内某研究回顾性分析114例CAS病例发现，与女性相比，男性更可能患有CAS，这可能与吸烟、高尿酸和低高密度脂蛋白胆固醇有关[5]。

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是导致年轻女性AMI的罕见原因，但患者死亡概率较大。目前已知的SCAD的可能发病因素包括：妊娠与围产期、冠状动脉粥样硬化、结缔组织病、免疫系统疾病、自身炎症反应、剧烈体力劳动、大量吸烟、口服避孕药等。在一项纳入了11 605例的研究显示[6]，年龄小于50岁的女性ACS患者中，发生SCAD概率为10%，超过83%的男性SCAD患者有两个以上的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）危险因素，而女性为35%（P=0.07），这表明年轻女性SCAD患者更常见的是带有较少的冠心病危险因素。由于冠状动脉夹层的高死亡率，所以应该重视任何患有ACS的年轻女性，特别是那些没有或少有典型的动脉粥样硬化风险因素的女性。国外一项研究[7]通过Medline数据库搜索在1931年～2008年间共440例SCAD进行分析，结果显示约70%的SCAD患者为女性，其中80例（26.1%）女性SCAD与妊娠相关。在怀孕患者中，67例（83.8%）在产后期发展为SCAD，产前期为13例（16.2%），这表明妊娠和围产期是年轻女性SCAD的重要危险因素。

2 危险因素

既往研究结果确定了血脂的异常、抽烟、高血压、糖代谢异常、肥胖、心理社会因素、饮酒、以及是否经常使用水果、蔬菜及定期身体活动等是造成女性AMI的主要危险因素。但是随着对年轻女性AMI的研究，更多的新发危险因素被认可。由于年轻女性AMI发病机制的复杂性，所以对于年轻女性AMI重在对危险因素预防，从根源控制。

2.1 传统危险因素 高血压：高血压作为AMI的最为重要危险因素之一，尤其是在AMI合并高血压的情况，可促使心脏收缩力减低，冠状动脉血流减少等，患者死亡率显著上升。流行病学显示，冠心病发病率与高血压水平有着线性关系。而相对于男性，高血压与女性AMI相关度更大。同时血压水平可在一定程度上预测AMI患者的预后， Tan等[8]研究显示，低脉压差与ST段抬高型心肌梗死相关性较大，且GRACE评分较高，院内不良结局率较高（P＜0.001），低脉压差在住院期间病死率和临床表现上都较差，是ACS患者不良预后的独立因子。

吸烟：吸烟是冠心病独立的确切影响因素。目前大量研究表明，吸烟可使冠心病发病提前，趋向于年轻化。在AMI患者中，相对于老年女性而言，高吸烟概率和高肥胖概率在年轻女性群体中更常见。吸烟导致冠心病的途径有多种，主要表现在内皮功能的破坏、炎症反应、脂代谢异常、凝血纤溶系统失衡、氧化应激等多方面。在中国这样一个烟草大国，55%的女性每天被动吸烟约15 min，二手烟的危害程度相对于一手烟有过之而无不及。

肥胖、糖尿病、脂质代谢异常：糖尿病作为冠心病独立危险因素，已被大家认知。有关INTERHEART研究发现，糖尿病妇女发生心肌梗死的可能性是无糖尿病的女性的4.3倍。Zhao等[9]收集了我国大量的AMI患者，通过分析得出，入院低血糖是糖尿病患者死亡率增加的高危信号。肥胖可使年轻女性发生AMI风险提高3倍。血脂异常可引起大血管硬化，是冠心病的传统危险因素之一，而由于中国人群膳食结构的影响，碳水化合物比例较大，高血脂人群更常见，同时血脂异常在年轻群体中趋向于常见化。总胆固醇和低密度脂蛋白升高可预测小于65岁妇女的心脏死亡事件。降低的高密度脂蛋白和高甘油三酯血症是妇女冠心病事件的强大危险因素。

2.2 新发现危险因素 近年来，由于饮食结构的改变，高尿酸血症患病人数愈发增多，研究发现高尿酸与冠心病发病及预后密不可分。高尿酸血症导致冠心病发病的可能机制是：①通过结晶直接损伤血管内皮；②嘌呤代谢激活血小板聚集，促进血栓形成；③促进平滑肌增值；④参与炎症反应；⑤与胰岛素抵抗并存，导致高血压、高胰岛素血症及脂质代谢紊乱；⑥某些因素下，尿酸产生超氧化作用，产生自由基，扩大脂质体与低密度脂蛋白胆固醇作用。Li等[10]对1799例患者进行了前瞻性队列研究，分析得出升高的尿酸水平与冠状动脉疾病患者的心血管死亡事件呈正相关。高同型半胱氨酸血症被视为冠状动脉疾病的一个独立的危险因素，叶酸和维生素B12是同型半胱氨酸代谢过程中的两个重要的调节因子，相关研究表明高同型半胱氨酸和低水平的叶酸和维生素B12与冠状动脉疾病显著相关[11]。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可以引起间歇性缺氧、氧化应激、交感神经激活和炎症反应等，从而进一步导致心血管疾病。OSA的高发率影响着34%的男性和17%的女性，并且大部分未被诊断，是一种可改变的心血管风险因素[12]。Cai等[13]一项研究结果显示，男性和女性OSA的流行病学特征存在显着差异，多变量回归分析显示，在协变量调整后，只有体质指数与男性OSA呈正相关，在女性受试者中，调整协变量后，只有年龄与OSA呈正相关。社会影响因素对心血管疾病的影响亦不能忽略，与年轻男性相比，其更容易表现在有不良结局的年轻女性中[14]。同时，最近的研究表明，抑郁症是年轻女性AMI的有力预测因素，与男性相比，抑郁症在年轻和中年女性中与心肌梗死和心脏病死亡联系更为紧密。研究发现，即使在存在许多混杂因素的影响下，已婚AMI患者相对于未婚者来说，有更好的预后[15]。年轻女性AMI患者与男性相比，感觉压力评分明显增高。这些研究都证明了社会影响因素不仅促进了AMI发病，更影响着年轻女性AMI预后。既往传统观点认为，雌激素可对心血管系统产生保护，使得绝经前女性极少患冠心病，然而，近期研究观点并非如此。虽然雌激素的抗炎作用已被大家所认知，但在某些特殊情况下雌激素可以发挥促进炎症反应的作用，并且，雌激素受体数量及功能异常也会影响这一保护作用[16]，而在月经期间的雌激素水平下降亦会影响血管内皮功能。

3 临床表现、预后

虽然大多数AMI患者具有典型症状，如持续性胸痛，胸部憋闷感等，但女性AMI患者相对于男性更易出现一些非典型症状，如呼吸困难、乏力、疲劳和消化不良、头痛、恶心和咳嗽、肩部及手部疼痛等。研究发现约半数女性AMI前未出现过胸痛症状，发病1月前的不典型症状包括：疲乏（70.7%），呼吸困难（42.1%），睡眠障碍（47.8%）。事实上，特别是＜45岁的年轻AMI的妇女可能根本没有胸痛，在约一百万例AMI患者的注册管理机构审查中，发现约三分之一患者没有胸痛，与男性相比，这种情况在女性中更常见（42.0% vs. 30.7%），且更常见于非ST段升高心肌梗死（NSTEMI）[17]。女性AMI更容易合并急性心力衰竭，且发生二次心梗及心源性休克概率均大于男性。无论年龄如何，在第一次AMI的1年内，女性比男性死亡率大，中位生存时间明显降低。

Lichtman等通过对30～55岁的AMI女性研究，探讨他们的早期症状及就医决策过程发现：①前驱症状在性质和持续时间均有显着差异；②他们不准确地评估心脏病的个人风险，并将症状归因于非心源性原因；③竞争和冲突的优先事项影响了对就医的决定；④医疗保健系统对他们做出反应不一致，导致后处理和诊断延误[18]。与男性相比，年轻女性发病后寻求医疗事件较同年组男性普遍推迟6 h左右，这表明年轻女性对心肌梗死的认识不够，这方面仍需要加强疾病的教育与普及。

一项收集了3501例18～55岁的AMI患者（其中女性占67%）的VIRGO分析[19]显示，即使调整了一系列重要的混杂因素后，女性性别对AMI一年预后的影响仍然很大。与同龄男性相比，AMI后12个月内，年轻女性的身心机能明显较差，心绞痛症状较频繁，生活质量较差，同时研究发现女性和男性1个月死亡率较低（0.5% vs. 0.7%； P=0.8）；女性1年死亡率高于男性，但差异无统计学意义（女性2.3%，男性1.4%，P=0.10）。某项收集了30～54岁的年轻AMI患者的研究显示，妇女占AMI住院率的25%，但与男性相比，这些患者的院内死亡率较高。这些数据表明，绝经前妇女与同龄男性相比，发生AMI的可能性较小，但可能患有更严重的AMI或合并症，导致更高死亡率。

4 小结

在过去十年中，年轻女性AMI死亡率有了明显的改善，这归因于对循证治疗意识和应用的提高。鉴于年轻女性AMI的严重性，特别是合并较少或者不合并冠心病危险因素者，更应该考虑有无如血管夹层、大动脉炎、血管炎、系统性红斑狼疮、血液疾病等继发性因素的影响，这类患者一般预后较差。受年轻女性自身生理心理及性别的影响，年轻女性AMI异质性较大，仍需更多研究来进一步了解。另外，她们多不能早期发现自身疾病，就诊延迟，所以预防显得尤为重要，在AMI的宣传与教育方面需要进一步加强。年轻女性AMI重在早期预防、早期发现，早期治疗，最近有研究发现，血管成像技术相对于早期血管老化标志物来说有助于更好地早期发现血管老化[20]，更多的新技术的研发与应用也有助于年轻女性早期诊治。未来有待于更多的研究来揭示年轻女性AMI的具体机制，及创新针对于年轻女性独特心理和生理特征的二级预防以及护理模式，以期待有着更科学的循证医学指导年轻女性AMI的管理与诊治。

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