经髌腱入路胫骨髓内钉术后膝前痛

周小雄 黄志华 方心俞

（福建省平潭综合实验区医院，福建 福州 350400）

对于大部分胫骨移位骨折的成年患者，髓内钉手术渐成主流手术方式[1–4]。但是，术后膝前痛是该手术的一个常见的并发症，文献报道发生率在31%～86%[5–15]。该并发症显著影响患者的日常活动[10,15–17]，而胫骨髓内钉手术的成功率取不仅取决于患者的骨折愈合程度[3,5–8,10,12–15]，运动功能恢复情况也占很大比重，这就要求我们更加关注术后膝前痛。

目前为止，膝前痛的真正原因仍不明确，诸如外科手法，髓内钉凸起，医源性关节内损伤，隐神经的髌内分支及髌腱或髌下脂肪垫的创伤等多种因素相继被提出[4,10,12-13,16–18]。一些作者报道，相较髌腱旁入路（paratendinous approach，PTA），经髌腱入路（transpatellar tendon approach，TTA）置入髓内钉引起膝前痛的比例更高。但也有观点认为两种入路的膝前痛发生率并无明显差异。笔者多采用TTA入路，该入路优点是可直接进入到置钉部位便于手术操作，不足之处是TTA入路会对髌腱完整性和髌腱后方脂肪垫造成损伤，术后髌腱瘢痕和脂肪垫的纤维化、坏死可以引发膝关节疼痛。由于有上述争议，这项研究首要的目的是确定我们的患者群体经TTA入路术后膝前痛的发生率，严重程度以及病因并与文献资料的发生率进行对比。同时，在此基础上评估膝前痛与机体功能障碍有无关联。

1 资料与方法

1.1 研究对象：该回顾性研究经我院伦理委员会批准通过。2010年6月至2016年11月间，选择因单侧，闭合或开放（Ⅰ、Ⅱ或ⅢA型）胫骨干骨折在我院进行胫骨髓内钉的患者（无下肢其他部位骨折），共计56例。其中2例因与骨折无关原因死亡，1例出国，5例因未知原因而失访。最后共48例患者获得1年以上随访。48例患者中，继续排除了3例骨折不愈合，2例后交叉韧带损伤患者后，本研究最终共纳入43例患者。

所有患者均接受TTA入路髓内钉植入。24例使用具有9L 的胫骨钉（理贝尔），19例使用具有10.5L 专家胫骨钉（理贝尔）。记录并统计患者的人口学特征，包括手术年龄、性别、体质量指数、损伤方式、并发症、随访时间、髓内钉直径以及患者是否接受任何其他手术。43例患者中，23例为男性，20例为女性。手术时患者平均年龄为39.6岁（17～65岁），随访的平均时间为21.2个月（9～48个月）。受伤的方式为机动车事故（21例）、体育活动（10例）、跌倒（7例）和直接打击（5例）。骨折严重程度根据OTA（Orthopaedic Trauma Association）系统分类[21：22例42A型，12例42B型和9例42C型骨折。而43例病例中35例为闭合性骨折，8例为开放性骨折，据Gustilo分类[19]，Ⅰ型，Ⅱ型各3例，Ⅲ型2例。

1.2 手术方法：患者仰卧于可透视手术台。从髌骨的下极到胫骨结节进行3～4 cm的纵向切口。沿中线切开髌腱及部分髌下脂肪垫（图1）。沿两侧牵开髌腱。C臂导引下开口采用弧形开口锥置于侧位上关节面前缘，正位上胫骨平台中点开口，牵引闭合复位骨折端并维持。将球形导丝穿过入口进入胫骨髓腔并穿过骨折位置，减少骨折位置的损伤，逐一扩髓。在每次手术过程中小心牵引髌腱和软组织以最小化医源性损伤。选用合适的长度和直径的髓内钉，以标准方式置入，通过近端和远端交锁螺钉固定。

图1 髓内钉尖距测量.A：上针顶距（胫骨平台到髓内钉上缘的距离，单位：mm）。B：前针顶距（从前胫骨前皮层到髓内钉前端的距离，单位：mm）

1.3 临床评估：所有43例患者在术后至少1年时间均于门诊完成视觉模拟评分表（VAS）[20]估计膝前痛的严重程度，具体通过以下8个活动评价：休息、跪下、蹲坐、长坐、行走、跑步、上楼梯和下楼梯，其中0分表示没有疼痛，＜33分意味着轻度疼痛，33～66分表示中度疼痛，＞66分表示严重疼痛。并按评分分为3组，N组为无疼痛组，M组为轻度疼痛组，MS组为中度至重度疼痛组。均以所有活动中评分最高（即最严重）的一项来确定分组。

使用Tegner活动评分[21]评估损伤前和整个随访期的运动功能（伤前评分由术后1个月的评分估算），最后一次随访中同时进行了Lysholm评估[22]。将Lysholm评分95分以上、84～94分、65～83分、65分或更少分别评定为优秀、好的、持平、差。为了确定膝前痛是否与功能障碍相关，我们比较了三组间的功能评估分数。

1.4 放射学评估：末次随访时采集膝关节前后位和侧位的X线片。测量前后位的胫骨平台宽度和侧位的髓内钉突出部。使用Keating等描述的方法，将钉顶距定义为髓内钉上缘距离平台关节面距离和髓内钉前缘距离胫骨前皮质的总和[10,18]。测量结果由两名熟练使用PACS系统（厦门智业）的放射科医师完成。如果测量不一致，则通过协商达成一致意见。同时使用X线来确定骨折不愈合，螺钉断裂和髓内钉骨折。

1.5 数据分析：使用Kruskal-Wallis测试对连续变量和Fisher精确检验进行分类变量评估，以比较三组之间的差异。Fisher精确检验用于分析膝前痛的发生率，Mann-Whitney检验用于比较M组和MS组之间膝前痛的严重程度。使用Wilcoxon符号秩检验比较受伤前和术后的Tegner活动评分的差异。显著性水平设定为P＜0.05。

2 结 果

43例中，17例（39.5%）在进行任何活动时没有报告疼痛，而26例（60.5%）在使用VAS评估的一项或多项活动中报告了膝前痛。26例活动性疼痛患者中，17例（39.5%）轻度疼痛，3例（7%）有中度疼痛，6例（14%）严重疼痛。年龄、性别、体质量指数、损伤方式或骨折类型的在各组间无差异（表1）。N、M、MS组髓内钉平均直径分别为（10.1±0.5）mm，（0.2 ±0.6）mm，（10.1±0.5）mm（P =0.585）。在8项活动中，跪下与膝关节疼痛最相关，并引起最严重的膝痛（表2）。关于导致膝痛发生的活动顺序为跪（26例）、蹲（24例）、上楼梯（22例）和跑步（18例）。关于膝痛严重程度的活动顺序为跪、蹲、跑步和上楼梯。 VAS分析显示，MS组与M组相比，所有8个活动的疼痛明显更多（表2）。

表1 患者人口学数据

表2 报告膝前痛的患者中进行各种活动时，疼痛的发生率和严重程度

损伤前平均Tegner评分分别为N、M、MS组的4.9、4.8和4.7，各组无显著差异。最近一次随访时，相应值分别为4.5（P = 0.030）、4.0（P = 0.004）和3.3（P＜0.001）（表3）。 MS组的最新平均Tegner活动评分明显低于其他两组（P = 0.008）；N组与M组比较差异无统计学意义。最近的随访中，Lysholm评分分别为N、M、MS组的（7.3±4.1）、（92.2±4.2）和（77.5±10.2）。改良Lysholm评分差异有统计学意义（P＜0.001）（表4）。关于髓内钉突出，MS组优于前两组（P = 0.041）；然而，髓内钉前突出度没有发现明显的组间差异（P =0.220）。胫骨平台宽度差异无统计学意义（P = 0.327）（表5）。 MS组中的钉顶距离显著大于其他两组（P = 0.032），但N组和M组之间差异无统计学意义（表6）。

这些病例中均没有出现如感染，室间综合征，髌骨腱断裂或髓内钉骨折。其中1例患者因延迟愈合进行动力化治疗，1例患者出现近端螺钉失效。

表3 损伤前和术后的Tegner活动评分（±s）

表3 损伤前和术后的Tegner活动评分（±s）

注：* Kruskal-Wallis 测试，△术前和术后比较采用wilcoxon符号检验

Tegner活动评分 N组(n=16) M组(n=16) MS组(n=13) P*受伤前 4.9±0.9 4.8±0.9 4.7±1.5 0.893术后 4.5±1.0 4.0±0.9 3.3±1.1 0.008 P△ 0.030 0.004 ＜0.001

表4 根据改良Lysholm评分判断功能评分[n(%)]

表5 放射学评估（±s）

表5 放射学评估（±s）

注：*Kruskal-Wallis 测验

N组(n=17)M组(n=17)MS组(n=9) P*钉子突出度(mm) 向上 -14.3±6.3 -14.0±12.2 -6.8±5.1 0.041向外 -3.9±3.5 -2.1±3.1 -2.1±2.4 0.222钉顶距离(mm) -17.8±7.8 -16.4±13.1 -8.8±4.8 0.032胫骨平台宽度(mm) 78.5±3.3 76.3±5.5 76.6±4.6 0327

表6 根据钉顶距离判断钉子位置[n(%)]

3 讨 论

有部分文献认为，使用TTA方法与较高的膝关节疼痛率有关，并推荐PTA入路径胫骨髓内钉植入术[10,12]。也有研究认为，手术入路与膝前痛发生之间无明显关联[9,13,18,23]。使用PTA和TTA行胫骨髓内钉术后膝前痛的发生率文献报道各不相同。在两个回顾性研究中，膝前痛分别有50%及51%发生率[10,12]。而另外两个前瞻性研究中，则分别有86%及75%发生率[7,9]。而在本研究中，64%的TTA入路患者发生了膝前痛，发生率与这些PTA入路研究互有高低。因此，手术入路是否引起术后膝前痛仍有争议。

胫骨髓内钉置入时的医源性关节内损伤也被认为是膝前痛的致病因素。Hernigou等[24]认为在置钉过程中，内侧半月板，外侧胫骨平台和横韧带均可能被损伤，而入口点的安全区域位于内外侧半月板前角及半月板横韧带之前。McConnell等[25]通过20例尸体解剖及放射学研究提出，理想的胫骨入钉点位于前后位片上胫骨外侧髁间棘的内侧，侧位片上关节面的前缘。Katsoulis[4]在综述中报道了20个相关研究，平均的膝前痛发病率为47.4%，与所使用的入路无关。他认为，尽管PTA入路不用切开髌腱，但髓内钉置入时，髌腱需过度牵引才能找到上述开口。这种牵引可导致髌骨肌腱和软组织的创伤，而反复扩髓过程中，牵引器和铰刀均可能造成进一步损伤[4]，手术创伤的程度是决定髌腱损伤的关键。我们也同意该观点，本研究中虽然未评估关节内结构的损伤，但我们认为任何的进入部位周围的结构（半月板，软骨，髌腱）的医源性损伤是膝前痛的主要原因，入路不是膝前痛的主要因素，我们通过TTA入路时，虽切开髌腱，但避免了过度牵拉的问题。不管使用何种入路，操作尽可能轻柔流畅，集中精力最大限度地减少胫骨髓内钉子置入部位的软组织损伤将会明显减少膝前痛。

胫骨髓内钉后膝前痛的其他相关因素仍存争议。Keating等[10]和Court-Brown等[13]报道，年轻患者比老年患者更易表现出症状，可能是因为他们比老年患者日常活动更多。Vaisto等[17]也认为，女性往往比男性更受影响。Bhattacharyya等[18]也报道，膝痛在女患者中更常见。而在我们的结果中，并未发现膝痛发生率与年龄或性别之间的联系。

髓内钉尾端的位置也是导致膝前痛的因素之一。Keating等[10]和Court-Brown等[11]报道，钉尾突出确实会导致膝前痛。Bhattacharyya等[18]报道，钉尾向上方突出与跪痛相关，前方突出与静息痛相关，钉顶距与整体膝疼有关。此外，钉顶距＜2.5 cm可减轻膝痛。本研究中，中重度膝前痛与钉尾上方突出和钉顶距之间存在显著相关性，而膝痛与髓内钉前方突出之间无相关性。这可能是因为我们的患者中只有2例髓内钉前方超过前皮质，且均＜2 mm，而其余的患者髓内钉位置均离前皮质有较远距离。突出的髓内钉不可避免地会刺激上髌腱和软组织，因此，我们建议髓内钉应适当埋头。

一些作者还报道了胫骨髓内钉植入后的功能结局和膝前痛严重程度的关系。 Keating等[10]指出，107例患者中有61例（57%）发生膝痛，61例中有34%报告对日常活动无影响，44%报告日常活动有限制，22%无法恢复正常活动。Court-Brown等[13,15]报道，169例患者中有95例（56%）发生膝痛，95例患者中有68%轻度疼痛，22%发生中度疼痛，10%患有严重疼痛。他们得出结论，膝关节轻度或中度疼痛的大多数患者，其中大约90%的患者恢复了以前的工作，但日常活动往往受到限制。在Toivanen等[9]的研究中，42例患者中有29例（69%）发生膝痛，其中有20例轻度疼痛，7例中度疼痛，仅有2例严重疼痛。他们得出结论，膝前痛程度通常较轻。Vaisto等[7]报道，膝前痛发生率较低，多数患者恢复了以前的工作和受伤前的活动水平。在本研究中，43例患者中有26例（60.5%）发生膝前痛，其中17例（65.4%）轻度疼痛，3例（11.5%）中度疼痛，6例（23.1%）严重疼痛。因此，本研究中中度或重度疼痛的发生率高于以前报道的研究[5,7,9,13,15]。我们认为这可能与我们的患者多从事体力劳动有关，由于工作的需要，膝关节要求比西方人群更高的屈曲度。而高屈曲活动可能会影响前膝前痛的严重程度。在我们的功能评估中，MS组的最终Tegner活动评分和Lysholm评分显著低于其他两组（表3和表4），这反映了活动水平和功能恢复的困难程度。与以前的研究相似，在本研究中膝前痛在高屈曲活动如跪和蹲下最为严重（表2），这可能与其对功能结局的不利影响相关[6,9,13,26]。这项研究的另外一个发现是，N组患者的损伤前和术后Tegner活动评分差异有统计学意义（P= 0.030）（表3）。虽然我们没有评估肌肉力量，但这可能与大腿和腱肌不完全恢复有关。

本研究仍有一定局限性，首先，它是一个回顾性研究，虽然我们只选择了没有任何其他下肢骨折或膝关节内骨折的患者来最小化选择偏倚。其次，并没有引入使用PTA的对照组。第三，亚组分析的患者数量相对较少。最后，共13例患者（23.2%）失访，可能导致研究人群偏倚。

综上所述，采用TTA方法行胫骨髓内钉钉扎后的前膝关节疼痛是常见的并发症，通常是中重度疼痛。本研究显示，膝关节疼痛的严重程度与功能结局显著相关，高屈曲活动的膝前痛可能会对功能结局产生不利影响，特别是亚洲患者。虽然本研究没有确定膝前痛的确切原因，但它确实表明钉尾突出是重要的因素。未来需要有更大患者群体的研究来证实我们的研究结果。

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