肥胖真的无关紧要吗

郭立新

人类目前正面临严重的肥胖危机。1975-2014年间，中国男性肥胖人口从70万增长至4320万，女性肥胖人口从170万增长至4640万，肥胖人数达12%，居世界首位。而严重肥胖人口位居世界第二。

东西方人身材有所差异，我国人的脂肪多堆积在腹部，为苹果形身材，而西方人则是梨形肥胖。脂肪位置的不同，会影响外形的美观，而且在体重相同的情况下，东方人的内脏脂肪堆积更多，更容易形成腹型肥胖，从而引发糖尿病、心血管疾病等。而糖尿病若是合并肥胖，血糖的控制难度将成倍增长。因此，无论从哪方面看，对于东方人而言，严格的肥胖管理是必要的。

有关肥胖的“悖论”

近年有研究显示，在慢性病患者中，与正常体质患者相比，超重和肥胖组可能有更好的预后。尤其是代谢正常型肥胖并没有什么危险，那为什么要减肥？

代谢正常型肥胖（MHO）的界定标准是：没有胰岛素抵抗，没有典型的心血管风险因素。这与代谢异常型肥胖（MUO）有什么区别呢？相关研究中显示，MHO和MUO在炎性因子、细胞因子水平方面是一样的，并没有生物学机制的差异。但是，MHO人群尽管代谢健康，其死亡的风险相比于正常人仍是增加的。西班牙的一项研究显示，通过11年的观察，有1/3的MHO人群发展成了糖尿病，我们可以预测，20年甚至30年之后，会有更多的MHO人群发展为糖尿病患者。

此外，就算是代谢正常型肥胖，在体重增加的同时，患其他疾病的概率也在增加，如骨关节病、性功能低下、不孕不育等。2016AACE/ ACE肥胖指南中也曾提到说，肥胖本身就是一种疾病，能增加多种疾病的发生风险。所以，只有正视肥胖的危害，才能有效应对海啸般的糖尿病和代谢疾病。

如何管理糖尿病患者的体重

减重可显著改善多種心血管相关风险因素，带来多重效益。简单的说就是，当你的腰围越小，患病风险就越小。

很多人更倾向于生活方式干预减重，但这种单一的方式是非常困难的，初期体重通常会下降，维持数月后，绝大多数人体重会再次增加。2016《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》建议，可通过生活方式改变、药物治疗和手术治疗达到减重目的。

在治疗糖尿病时，部分患者由于胰岛素剂量过大而造成体重增加，这无疑是个灾难，绝不能以体重的增加为代价来达到糖化合格。所以，2型糖尿病合并肥胖患者在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物。需胰岛素治疗的2型糖尿病合并肥胖患者，建议联合至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、GLP-1RA、α-糖苷酶抑制剂等。还有研究显示，阿卡波糖治疗也可显著降低患者体重。endprint