创伤性脑出血预防性抗凝的时机

创伤性脑损伤（TBI）是高致残率高死亡率的疾病。这些患者往往需要密切监测和治疗，需要长时间住院治疗，特别是合并多系统损伤者。这些患者长时间不能活动，因此静脉血栓栓塞事件（VTE）很常见，是具有严重破坏性的并发症。创伤患者VTE发生率高达50%;在一些研究中，TBI本身是VTE的危险因素，延迟药物预防或不采用药物预防VTE估计发生率为25%。72h内开始预防性抗凝治疗能够显著降低这个几率。尽管如此，由于担心颅内出血恶化的可能性，医生往往对抗凝治疗犹豫不决。

开始药物预防的时机存在争论。最近，一项随机安慰剂对照临床试验评价了低风险TBI患者24h内预防性抗凝治疗的安全性。该研究纳入的对象皆为放射学颅内出血稳定的患者。结果发现，抗凝治疗组发生放射学进展的比例与安慰剂相似，并且所有的进展皆无临床意义。另外一项回顾性研究显示，影像稳定24h内开始抗凝治疗（发病48-72h）（肝素或低分子肝素）能够把VTE发生率降低到0-4%。并且，作者并没有发现抗凝治疗增加颅内出血扩大的风险。

但是，我们尚不清楚影像学稳定之前开始预防性抗凝的安全性。2017年12月来自纽约医科大学的Fabio A.Frisoli等在NEUROSURGERY上公布了他们的回顾性分析结果，目的在于探讨TBI发病24h内开始VTE药物预防的安全性。

该研究纳入了来自I级创伤中心的TBI患者，研究者匹配并比较了早期药物预防（＜24h）和延迟药物预防（＞48h）的安全性。主要终点为颅内出血放射学扩大。

该研究共纳入了282例患者。94例于入院24h内接受了药物预防，通过倾向性评分（propensity scores）配对了188例延迟药物预防的患者。早期组和延迟组主要终点发生率分别为18%和17%（P=0.83）。早期组15例（16%）后来接受了侵入性手术，延迟组35例（19%）（P=0.38）。282例患者中5例患者在住院期间发生VTE；2例为早期抗凝者。死亡率没有差异。

最终作者认为对于创伤性颅内出血的患者，早期开始VTE药物预防是安全的。尚需要前瞻性研究证实这个结果。