从“瘀”探讨痹证分期治疗

兰 健 李荣群

痹证，是以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形或累及脏腑等特征为主要表现的一类病证的总称。自《内经》开“风寒湿三气杂至合而为痹也”之先河，后世医家对痹证可谓一脉相承，不断补充，并逐渐形成痹证学科。对痹证理论的不断补充，虽然丰富了痹证的内容，但从某种角度来说，也造成了痹证的辨证方法繁乱复杂，有学科无体系。临床对于痹证，大抵按病因、病位、病性进行相应的治疗。此方法注重辨证论治，但缺乏整体观念。痹证作为一个持续、渐进性疾病，有其特定的发生发展规律。瘀血作为病理产物和病因存在于痹证始终，而因瘀血产生的疼痛则为其外在症状始终伴随。如根据内在的“瘀”与外在的“痛”，对痹证采取分期论治，这对痹证系统化、规范化治疗将会有很好的指导作用。

1 痹证与“瘀”

如果把痹证作为一个完整的过程，那么贯穿其中的核心的必然是“瘀”。“痹”之含义有二：一痹者闭也，脏腑经络气血或气机闭阻，即指痹之病机；二是不仁，有麻痹之症，即指病症。从此含义即可看出瘀血与痹证发生有着极其重要的关系。中医关于痹证的论述颇多，如《素问·痹论》有“心痹者脉不通”、“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”之句。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》谓：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”该条指出由于阴血先虚，风邪乘虚而入，由表侵及血脉，正邪相互搏结，以致经脉痹阻，气血瘀滞，而成痹证。清·王清任正式提出了“痹证有瘀血说”[1]，明确地把“瘀血”作为痹证的一个重要致病因素和病机环节。

王清任关于“痹证必有瘀”的说法得到近现代许多医家的支持，如建立“虚邪瘀”理论的娄多峰教授，提出治疗此证需“扶正、祛邪、通络兼顾”的原则[2]。朱良春认为“外邪袭踞经络，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，痹痛乃作，不通则痛”[3]。吴启富等[4]对属于痹证范畴的类风湿性关节炎90例患者进行甲襞微循环和血液流变学检测，其结果表明各个阶段的类风湿性关节炎患者血液都处于高凝状态，且类风湿性关节炎越严重，其血液黏度越高。

综合上述，瘀血作为痹证的病理产物，是痹证产生的关键。因此可根据瘀血程度对痹证进行分期论治。而瘀血的程度，可以根据病患外在的“痛”症进行分析判断。

2 痹证与“痛”

如把痹证看成一个完整过程，那么围绕在其外的必为“痛”。正所谓“有瘀必有痛”。疼痛作为痹证的一个主症伴随着痹证的发生发展整个过程。根据疼痛的性状，对痹证进行分类是一种简便有效的方式。中医关于痛症的病因有两个。其一，李东垣在《医学发明》中创立“通则不痛，痛则不通”之论，属实证；其二，张介宾在《质疑录》中提出“不荣则痛”的理论，属虚证。痹证的疼痛既有因外感导致的“不通则痛”，也有内伤导致的“不荣则痛”。且瘀越重，其痛症也越显。因瘀的特点导致其痛症也产生相应特征，具体的将在分期论治中阐述。

3 痹证分期论治

根据痹证的特点，以瘀为核心，以痛为表征，将痹证分为五期，即成瘀前期、成瘀期、瘀成期、瘀重期、瘀后期。具体分期论治如下。

3.1 成瘀前期 此期为痹证先期，由风寒湿热等外感邪气入侵，致机体气血不和，运行不畅，出现轻微的血行不畅，有病邪入里之势。此期为半表半里偏表之征，症状主要表现为外感表证和痹证先兆－肢体偶感麻木，重着，活动受限，皆因血行不畅所致，如《内经·痹论》言：“荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”后世宗此说，谓“麻犹痹也”，治疗上可从外感病治疗，以驱邪为主，适当加些许行气活血之药，如乳香、没药、丹参、郁金等。此期病症轻，如治疗得当，则病易痊愈。

3.2 成瘀期 此期为痹证的早期，由风寒湿热等外感邪气入侵，与机体气血相搏于经脉，致经脉气血运行不畅，渐成瘀为基本病机。此期为半表半里偏里之征，其症状表现为外感症状减弱，局部肌肉、关节出现疼痛肿胀，手足沉重，屈伸不利，皮肤麻木，可出现散在瘀点，颜色较淡。因其瘀介于成与不成之间，其血脉亦介于通与不通之间。血液在经脉中运行，与侵入之外邪相遇，邪胜则瘀成则痛，正胜则安。其疼痛的特点表现为时间上的间歇性，部位上的游走性。治疗强调一个“攻”字，攻邪外出，瘀未成则痹已矣。外感病症辨证治疗需区分寒热，此期外证明显，治疗上需区别对待。偏寒症者，治宜祛风除湿，散寒通络。选用张仲景《金匮要略》桂枝芍药知母汤[5]。方中，桂枝、附子、生姜宣痹通阳，温经散寒；麻黄、桂枝、防风祛风解表；白术健脾除湿；知母、芍药养阴清热，防温散药太过伤阴；乳香、川芎、延胡索药取辛温，行气活血止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。偏热症者，治宜清热通络、祛风除湿。选用吴鞠通《温病条辨》加减木防己汤[6]。方中防己祛风利水、清热止痛；薏仁、杏仁、滑石、通草清热利湿，通络宣痹；石膏清热泻火，除烦止渴；桂枝发汗解肌、温经通脉；没药、郁金辛寒，行气活血止痛。此期，因正邪攻伐剧烈，症状明显，易于发现，同时邪气未深，瘀血未成，易于治疗，故为治疗痹证的关键期。如治疗得当，则可使病症止于此，如若不然，则病程继续发展，进入瘀成期。

3.3 瘀成期 此期是成瘀期的发展，可因早期治疗不当，导致痹证进一步发展而成，亦可因外邪峻猛，不经前期，直达此期。以外感病邪与气血相搏于经脉，致经脉气血运行不畅，瘀血已成为基本病机。此期属里证，为瘀血已成之征。其症状表现，为外感症状基本消除，肌肉关节疼痛肿胀明显，躯体活动受限，局部皮肤瘀点乃至瘀斑，颜色较深。此期因血瘀已成，故痛有定处且疼痛时间较长，疼痛较剧。治疗上强调一个“活”字，活血行气，逐瘀止痛。此期选用朱丹溪《丹溪心法》趁痛散[7]。方中当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络，通痹止痛；羌活祛风除湿止痛；香附、乳香、没药行气活血；甘草调和诸药。方中当归寓意有二：其一，取其辛温通散，活血行瘀；其二，取其甘温质润，补血止痛。陶丽菊等[8]在对126例类风湿性关节炎患者血液常规统计学分析时，发现其中贫血患者82例，占总数的65.07%。此期因瘀血未去，新血未生，易导致血虚。血虚的产生不仅影响正气恢复，同时也可因虚致瘀，促进痹证的发展。故此期治疗需适当加以补血药物。

3.4 瘀重期 此期瘀阻最为严重，由瘀成期进一步发展而来。以瘀血痹阻脏腑经络骨骼为主要病机。属于里证重症。此期痛症的典型特征是，痛处固定，深入骨髓，全身皮肤瘀斑显现，颜色偏暗，因痰瘀流注关节腔隙，常导致患者出现关节肿胀变形，肌肉萎缩僵硬的症状。治疗上强调一个“破”字，即破血逐瘀，运用一派破血逐瘀之药。但此间瘀血已深入关节筋络，单纯应用辛润通络或辛温、辛咸通络的草木类药，有不效之时。《临证指南医案》指出：“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，“治则须以搜剔动药。”[9]虫类药为血肉有形之品，具有动跃攻冲之性，味辛、咸。辛，能散能行，走肝经，入络搜风，起到搜风解痉之效；咸以入血，软坚散结，深入隧络，攻克痼结之瘀痰，发挥祛痰通络之功。此期选用朱良春方的益肾蠲痹汤[10]加减。方中重用虫类药炙蜂房、炙乌梢蛇、炙地鳖虫、炙僵蚕、炙蜣螂虫、炙血竭、炙蜈蚣破血逐瘀化痰，消癥除痹；炙甘草、当归、熟地养血活血；淫羊藿、虎骨、骨碎补、鹿角胶补肝肾，强筋骨；鹿衔草祛风湿；生地养阴清热；白芥子、炙南星化痰逐瘀。因此期易顽痰兼杂，故需加入白芥子、制南星、半夏等祛痰化湿药物。此期治疗的关键在于瘀血能不能化，若如能化则痹证可期，如若不化，或化不全，则导致此病迁延不愈，而至瘀后期。

3.5 瘀后期 此期亦可称正虚邪恋期。此时瘀血未尽，正气已伤，出现一派虚象，其中以血虚、肝肾亏虚为主，属里证虚证。其痛症的典型特征为隐隐作痛，具有反复性，持续时间长，皮肤瘀斑颜色暗。治疗上强调一个“兼”字。即以补益药为主，同时兼顾化瘀。此期选用孙思邈《备急千金要方》独活寄生汤[11]。方中川芎、当归、牛膝、肉桂活血温经、除痹止痛；独活、细辛、防风、秦艽祛风胜湿、通利关节；四君、四物补益气血，桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾强筋骨。此期化瘀药物的使用需慎重，不可用药过猛。但不可因患者体虚而顾忌化瘀药使用，须知瘀不除，痹不愈。因瘀后期症状多样，临证时需辨证治疗。

痹证以邪实为主，随着瘀血渐成之势，病程随之发展，故总体治疗的关键为瘀血的祛除。根据其血瘀程度进行分期治疗，瞻前顾后，整体把握，既体现了中医的辨证论治思想，也体现了整体观念，这对痹证治疗的阶段化、系统化、规范化治疗有重要意义。

［1］王清任.医林改错［M］.北京：人民军医出版社，2007：70.

［2］李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授“虚邪瘀”治痹原则及用药经验［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：43.

［3］朱良春.朱良春全集·临证治验卷［M］.长沙：中南大学出版社，2015：17.

［4］吴启富，肖长虹，许文学，等.类风湿关节炎不同阶段甲襞微循环及血液流变学改变的临床研究［J］.中国微循环，2003，7（4）：236-237.

［5］张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2017：21.

［6］李刘坤.吴鞠通医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2015：66.

［7］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：人民卫生出版社，2017：237.

［8］陶丽菊，王小超，陈诗强，等.类风湿性关节炎患者血液学改变特点及其临床意义［J］.右江民族医学院学报，2008，30（5）：737-738.

［9］黄志英.叶天士医学全书［M］.北京：北京科学技术出版社，2014：288.

［10］朱建平.朱良春精方治验实录［M］.北京：人民军医出版社，2010：99.

［11］孙思邈.备急千金要方［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：155.