脑神经节细胞胶质瘤的MRI表现

王 能董 飞李 倩戴平丰徐凌斌

神经节细胞胶质瘤（ganglioglioma，GG）较少见，可发生于任何年龄，但多见于儿童及青壮年，发病率不足所有脑肿瘤的2%[1]。GG在2016年中枢神经系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类中被归为神经元和混合性神经元-胶质肿瘤，包括肿瘤性的神经元细胞和胶质细胞两种成份，早期正确诊断有助于手术方案制定并及早控制症状[2]。本研究搜集2010年—2016年浙江大学医学院附属第二医院行MRI检查、并经过手术及病理证实的10例脑内节细胞胶质瘤病例的资料，分析其MRI特征，旨在提高对该病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组颅内节细胞胶质瘤10例，男性6例，女性4例，年龄2～55岁；主要症状表现为肢体抽搐6例，头痛3例，行走不稳1例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 采用美国GE Discovery750 3.0T超导性MRI仪，8通道头部线圈，10例均行常规平扫、DWI和增强扫描。常规平扫包括横断位T1液体衰减反转恢复（T1 FLAIR）序列，TR 1750ms TE 25ms；横断位快速自旋回波T2WI，TR 3951ms TE 93ms；横断位 T2 FLAIR 序列，TR 8500ms TE 150ms；层厚 5mm，层间距 1.5mm,视野（FOV）24.0cm×24.0cm，矩阵256x192。DWI采用单次激发自旋回波-回波平面（SE-EPI）序列，加频率选择脂肪压制技术，行横断面 成 像 ，TR 7500msTE80ms；DWI 序 列 ，TR 4800ms TE 82ms，选用扩散敏感系数（B）值=1000s/mm2。增强扫描采用T1 FLAIR序列，使用高压注射器经肘静脉注射增强对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），注射剂量为0.1mmol/kg，行横断、矢状和冠状位成像。其中1例增强扫描病例同期进行磁共振波谱（MRS） 成像，1H多体素点解析波谱（Point Resolved Spec-troscopy PRESS） 序列，TR/TE=1000/144ms，体素大小 10mm×10mm。

1.3 图像分析 对每个病例的MRI图像进行分析，记录内容包括病灶的数量、部位、MRI平扫及增强信号特点、瘤周水肿情况、DWI信号特点及MRS图像特点。

2 结果

2.1 临床表现 肢体抽搐6例，头痛3例，行走不稳1例。

2.2 病灶数目 10例GG均为单发病灶。

2.3 病灶部位 幕上8例,其中额叶4例，颞叶2例，额顶叶1例，岛叶1例；幕下2例，均位于小脑蚓部。

2.4 病灶形态 幕上病灶形态多样，8例幕上病灶中，4例表现为类圆形，3例表现为近似楔形，1例表现为脑回粗大；幕下2例病灶均呈类圆形。

2.5 病灶大小 最大病灶位于幕下，约5.0cm×5.0cm；最小约1.8cm×3.5cm；平均约2.9cm×4.1cm。

2.6 MR表现 8例幕上病灶均表现为T1WI低信号、T2WI高信号（插页图1A、B），增强扫描3例表现为扇形明显强化，4例表现为病灶内结节状及条状轻度强化（插页图1C、D），1例无强化。幕下2例病灶呈囊实性，囊性部分T1WI低信号、T2WI高信号，1例内部见分层表现，实性部分T1WI呈稍低信号、T2WI稍高信号（插页图1E、F），增强扫描囊性部分未见强化，实性部分及囊壁不均匀明显强化（插页图1G）。瘤周水肿：8例幕上病灶中5例见轻度瘤周水肿，其余病灶未见瘤周水肿，2例幕下病灶可见轻度瘤周水肿。10例病灶DWI图像为稍高信号（插页图1H）；1例行MRS检查病例实质部表现为胆碱（Cho）峰相对于肌酸（Cr）峰升高，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）相对于Cr峰降低；病灶各部位Cho/Cr值为1.38～3.99，NAA/Cr值为 0.77～1.77，Cho/NAA 值为 2.79～4.42。

3 讨论

3.1 临床及病理特征 颅内节细胞胶质瘤是中枢神经系统中少见的肿瘤，因含有节细胞和胶质细胞两种成分而得名，占所有脑肿瘤比率不足2%[1]。WHO在2016年将GG归为1级、间变性GG归为3级，部分GG甚至可以出现沿脑膜、脊膜播散[3]。可以发生于中枢神经系统的任何部位，通常好发于儿童及青壮年,50%以上的患者伴有癫痫病史[4]。本研究病例以额叶病变居多，发病年龄为2～55岁，平均年龄（25.10±11.4）岁，临床表现多样，癫痫症状占约60%（6/10），与文献报道基本相符。

3.2 MRI诊断 节细胞胶质瘤的影像学报道较少，结合本研究及相关文献报道，节细胞瘤的MR表现主要包括：

3.2.1 病灶部位及形态 本组8例病灶位于幕上，约占80%（8/10），累及额叶4例，颞叶2例，同时额顶叶1例，岛叶1例，幕下2例，病灶基底位于皮质或同时累及皮髓质；本研究认为颅内GG幕上多见，主要累及额叶，幕下病灶多见于小脑半球。大部分病例为类圆形或不规则肿块，1例幕上病灶表现为局部脑回增厚，与张道春等[5]研究相符。其中有2例幕上病灶表现为“外大内小”的类似楔形改变，这种楔形表现对GG是否具有一定的鉴别价值，有待于大样本病例的进一步研究验证。

3.2.2 病灶成分及信号特点 颅内GG可以分为囊性、囊实性或实性[6]。本组病例中8例囊实性、2例实性，囊变是该肿瘤的特征，而且幕下病灶囊变更常见，而实性病灶多见幕上，本组资料未见完全囊性病例，可能与样本过小有关。病灶囊性部分呈长T1长T2信号，实性部分平扫长T1长T2信号强度不一，其病理学基础尚不清楚，笔者推测可能与病灶内肿瘤细胞密度或微囊形成有关，有待于病理研究的进一步证实。本组部分病例尚可见分层改变，囊实性病灶内出现分层改变在既往文献中未见报道，其T1WI及T2WI信号均介于囊液与囊壁实性部分之间，且无明显强化，所以笔者认为可能是坏死脱落的细胞物质在囊内沉积所致。

3.2.3 瘤周水肿、钙化和出血 瘤周水肿是GG的一个特点[7]，表现为无或轻度瘤周水肿。本组病例中7例表现为轻度瘤周水肿，其余病例无瘤周水肿，水肿在一定程度上反映了肿瘤的生长速度和侵袭性，也说明GG是一种缓慢生长、侵袭性较低的肿瘤。有研究[8]认为20%～50%的病灶可出现钙化，通常表现为结节状、环状、斑片状、点条状，因MRI对钙化的敏感性低，结合CT检查有助于发现钙化灶。GG瘤内出血罕见，仅有零星文献报道，本组病例中未见出血表现。

3.2.4 MRI增强扫描 本组资料中2例实性病灶及1例囊实性病灶的实性部分呈扇形明显强化；8例囊实性病灶囊性部分可见囊壁强化，4例可见壁结节强化；2例以轻度斑片状、条状强化为主,1例无明显强化；与王志敏等[9]研究认为颅内GG强化程度不一的结果相符。本研究认为病灶实性部分扇形明显强化以及壁结节强化是GG的MRI特征性表现之一。

3.2.5 功能成像 本研究10例病灶DWI信号均呈稍高信号，ADC值未见减低，提示肿瘤恶性程度不高或组织结构较疏松。朱庆强等[10]研究表明GG在DWI序列中多呈稍高信号，信号高于对侧正常脑实质，少数病灶呈稍低信号，信号接近对侧脑实质，瘤体ADC值高于正常脑实质。本组只1例行MRS检查，显示Cho/Cr值、NAA/Cr值及Cho/NAA值变化范围较大，与低级别胶质瘤较难鉴别，需增大样本量进一步研究。

3.3 鉴别诊断 GG的MRI表现具有多样性，需要与以下疾病鉴别：（1）毛细胞型星形细胞瘤：多见于儿童和青少年（0～19岁），平均发病年龄较GG小，好发于小脑，可表现为囊性或部分囊实性，至少可见部分光滑整齐的囊壁；本研究中1例小脑蚓部囊实性病灶术前误诊为毛细胞型星形细胞瘤，回顾性分析发现此例年龄为20岁，较毛细胞型星形细胞瘤好发年龄略偏大，可能对两者鉴别有一定价值。（2）皮层发育不良：与皮质增厚型GG较难鉴别，皮层发育不良周围无水肿有助于两者鉴别。（3）节细胞瘤：影像上与节细胞胶质瘤鉴别较困难，不过此类肿瘤囊变与钙化少见，结合CT有助于鉴别。（4）胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）：儿童及青少年多见，发生位置较表浅，但DNET囊内分隔较多见，可呈为“蒜瓣”样表现。

综上所述，根据肿瘤的部位、形态、内部成分、结构以及强化特点和功能成像表现并结合其临床特点，大多数GG在术前通过MRI检查能做出比较准确的诊断，对指导临床治疗方案选择有十分重要的意义。

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