宋康“肺鼻同治”治疗哮喘经验

马霜霜杨珺超潘俊杰 陆盼盼 宋 康

流行病学[1]显示，在哮喘患者中，同时患有过敏性鼻炎者高达60%～78%，是普通人群的4～16倍。慢性鼻窦炎、鼻息肉等与哮喘发病也有一定的相关性,积极治疗上气道疾病对于支气管哮喘的缓解有良好的效果[2]。《冯式锦囊》云：“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利。”为“肺鼻同治”的提出奠定理论依据。宋康教授是国家重点学科（中医肺病）学术带头人，全国第四批名老中医学术经验继承指导老师，从事临床、科研及教学工作30余年，医术精湛，学术造诣深厚，尤其对呼吸系统疾病的治疗见解独特，现将宋老师“肺鼻同治”治疗哮喘经验总结如下。

1 肺鼻同治理论依据

1.1 肺与鼻解剖相关 鼻肺同属肺系，鼻通外界连于喉，下接气道贯于肺。鼻为肺之门户。外邪从口鼻而入，直冲肺系，肺失宣降之能，清气不升，邪毒停聚鼻窍，咳喘兼见鼻塞流涕、嗅觉不灵等症。《仁斋直指》曰：“鼻者，清气出入之道路也。”鼻肺相调，呼吸相应，气血相和，阴阳相平，荣卫可行。

1.2 生理病理相关 清气合脾胃之水谷，化为宗气，聚于胸中，经肺朝百脉，助心而濡养全身。鼻窍不畅，清气衰微，宗气不足，肺之宣发肃降亦受其累；肺气虚者，卫表不固，鼻窍易感而病。

1.3 肺与鼻病机相关 哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎等相关疾病，其研究焦点主要为局部炎症控制问题。哮病者，以局部“宿痰内伏[3]”为其夙根，两者机制相应。而应明确的是：宿痰伏肺，不止于肺脏，而关乎整个肺系（即整个呼吸道，包括鼻、鼻窍）。治病应究其根本，治疗哮病即除宿痰，也离不开对鼻部的治疗。

1.4 肺与鼻疾病相关 （1）哮喘与过敏性鼻炎：过敏性鼻炎多有鼻塞、流涕等现象，患者需被迫改变原有呼吸方式，以口呼吸的多量参与，使过敏源成功避开上呼吸道屏障，直接进入下呼吸道，诱导气道痉挛从而哮喘发作[4]。两者除发病部位不同外，其发作病因、病理改变、发病机制等各方面等均相似，视为“同一气道，同一疾病”[5]的概念。治疗时应整体对待，联合诊断，综合治疗。（2）哮喘与鼻窦炎：鼻窦炎多以脓涕为主，其产生的炎性物质可直接刺激下呼吸道引发哮喘。全身炎症反应可随之放大，鼻腔及支气管黏膜的敏感性也可随之增加。鼻腔病变不能缓解可能是导致哮喘持续发作的一个重要原因[6]。（3）鼻后滴漏综合征：鼻腔分泌物可顺其解剖位置倒流至鼻后、咽部，甚至反流进入气道，引发神经反射，刺激气道及肺部相应感受器而引起咳喘发作[7]。

2 肺鼻同治临床应用

2.1 祛风脱敏 哮喘患者多为过敏体质，接触相应过敏源后出现鼻痒、鼻塞、喷嚏、咳喘等现象，且多有遗传倾向。宋老师认为，治病求本。哮喘之源，宿痰伏内，外感而发，诱因者尤以风邪居多。风为百病之长，风邪失于表散而趋于里，蕴于鼻，克于咽喉，留于肺腧。风胜则痒，鼻痒则喷嚏频作，咽痒而咳不止；风胜则挛急，外风引动宿痰，气道挛急，咳喘而发。风药具有明显抗炎、抗过敏、免疫调节作用，可减少过敏性疾病发作程度及次数[8]。宋老师以“祛风脱敏”为纲，同时关注以下要点：（1）宣透为旨，择药宜轻，宋老师强调上者上之，鼻肺同属肺系，切忌使用沉降之品。荆芥质轻性平，微温不烈，善治皮里膜外及血脉之风。头部风邪较甚者，可选择荆芥穗予之。防风辛苦微温，质松而润，偏散上焦风邪，善治经络筋骨之风。两者合用，辛温不燥，并力上行，逐风外出。（2）重视虫类祛风之品，虫类药物善行走窜，搜剔祛邪，可驱肺经伏邪。禅衣辛甘微咸，轻清凉散，祛风解痉，利咽止痒。僵蚕辛咸行散，散风热，豁风痰，祛头风。两者气味俱薄，轻能治上利咽喉，咸可豁肺中伏痰。若血热风盛者，可加用紫草、茜草，两者均入血分，行血祛风，加强蝉衣、僵蚕通络祛风之效。风邪已散，气道得通，咳喘自除。同时应注重疾病调护，常备口罩，慎食海鲜、烟熏食物，慎养宠物。

2.2 芳香开窍 哮喘者，宿痰伏于肺系，蕴积鼻部，则鼻塞流涕；结于咽喉，则喉间痰黏咳数；阻于肺络，则喘息不止。宋老师秉承中医整体思维，总结出以下经验：（1）以芳香之品通窍：藿香芳香化浊不烈，辛温化湿不燥。苏叶芳香理气，偏散肌表之寒；白芷辛香温通，以通窍见长，祛寒燥湿，升阳明之气，宣太阴之机。三者配伍，外散表邪，内化湿滞，辛散走窜，开宣毛窍。（2）祛痰兼顾气机：《素问示从容论篇》：“咳喘者，是水气并阳明也。”水气失于布散，炼液聚湿为痰。痰有所生，必有气机壅阻滞，治疗应予以兼顾。宋老师以半夏配陈皮：半夏辛行温燥，祛胸中痰涎；陈皮化痰和胃，健脾理气。两者皆入肺脏，增强消痰理气之功。桔梗配伍枳壳：桔梗辛平性苦，宣肺之郁，利咽之痰；枳壳降气化痰，开胸畅肠。肺肠相表里，肠道之气得顺，肺气肃降得行。两者配伍，宣上顺下，疏气祛痰并行。（3）培固后天之本：脾失健运，水湿泛溢，上犯于肺而咳嗽，咳吐痰涎。脾胃健运，痰无所生，咳喘自除。白术配伍茯苓：白术甘苦偏温，以益气健脾见长，兼以利水燥湿之功。茯苓性甘淡平，甘能补，淡能渗，利水渗湿不伤正气。两者相须而用，补气以助脾运，利尿以祛湿邪。运脾之妙在于脾胃为后天之本，土旺则清气上升，精微上奉，各脏皆以濡养，御外之力亦增。

2.3 清热泻肺 哮喘、气道高反应性咳嗽等疾病究其根本在于气道本身局部炎症。邪热盛者，以鼻壅黄涕，咽部灼热、呕吐黄痰多见。（1）清热气血同治：宋老师以金银花、连翘为对，金银花性甘味寒，芳香疏散，既可透热达表，又治热入营血；连翘性苦微寒，疏散风热，消肿散结，清热解毒，善清上焦心肺之火，皆散血中郁火壅结。两者配合，转气透热之功倍增，外可透达肌表，内可清泻里热。黄芩、桑白皮为伍：黄芩苦寒而直折火热之本，清泻肺火及上焦实热；桑白皮苦寒而清泻肺热，利水而导热下行，亦降肺中壅塞之气，肺中有水及肺火有余者宜之。两者专入肺经，黄芩善泻肺经血分之热，桑白皮泻肺经气分之热，气血之热兼以得治。（2）清热气阴兼顾：宋老师认为，热盛者，本易耗伤津液，清热之品苦寒为本，亦可耗气败胃。以冬桑叶配伍北沙参，冬桑叶甘寒质轻，清肺热而兼补肺阴。北沙参性甘苦寒，养阴清肺，益胃生津，一切阴虚火炎皆可用之。配伍使用，祛邪而无伤阴之弊，肺胃共养，培土生金。宋老师擅用黄芪补气，黄芪性甘微温，同益脾肺之气；实卫敛汗，驱风运毒，助卫气，固皮表，补中气，升清气，卫外补益同用。

3 病案举例

患者，吴某，女，23岁。2016年11月1日初诊。患者3个月前外出旅游后反复出现咳嗽、喘息，夜间更甚，期间多次他院就诊，查肺功能（FEV1实际/预计:75.9%,吸入万托林气雾剂2喷15min后FEV1改善 19.6%，且绝对值增加 210mL），结论：（1）舒张前为中度阻塞性通气功能障碍；（2）弥散功能正常；（3）舒张试验阳性。过敏源检测显示：IgE大于1000IU/mL，粉尘、冷空气过敏。他院诊断考虑“支气管哮喘”，予舒利迭250μg/1吸，1天2次、顺尔宁1片，晚上口服1次抗过敏及时尔平1片，1天2次，口服解痉平喘治疗，初期症状有所改善，近3周病情突发加重，夜间常喘息不止，规律使用药物后仍效果不佳，而来本院就诊。患者自诉平素晨起喷嚏频作，闻及刺激性气味或季节变更引起相关症状加重，可自行缓解。现咳吐白痰，伴鼻塞、流清涕，畏寒怕冷，偶感咽痒，无胸闷，无反酸，纳寐可，小便清长，大便无殊。观其面色白，舌淡苔白，诊脉弦滑。肺部听诊可闻及散在哮鸣音，以呼气相延长为主。否认高血压、糖尿病病史。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮病（寒哮证），治则：降气平喘，芳香开窍，祛风脱敏。拟方：苏子 12g，半夏 10g，陈皮、前胡、当归各 9g，肉桂 3g，炙百部、炙冬花、苦杏仁、枇杷叶各9g，蝉衣、僵蚕各6g，苏叶、白芷各 10g，藿香 9g，西青果 3g，炒白芍、炒白术各9g，茯苓15g，防风、甘草各6g。7剂，早晚温服。另予顺尔宁1片，每晚1次口服；舒利迭250μg/1吸，1天2次；时尔平1片，1天2次，口服；二诊：咳喘、咽痒好转，自觉喉间痰黏不爽，饮食欠佳，去西青果，加鲜芦根60g，续服7贴。三诊：鼻塞、流涕、咳嗽均解，仍感畏寒，伴神疲乏力。予加黄芪15g，炙桂枝6g。续服7贴。此后定期复诊3个月余，随症加减，病情稳定。

按：哮喘有宿根，触遇诱因可反复发作。有表证者本应解表为先，此病程已达3个月余，内亦虚损，非辛散发汗所能专治。发散过度必损及卫阳，外邪复侵而咳喘难愈。宋老师以苏子降气汤主方：苏子为君，止咳平喘，降气化痰，痰祛气顺则咳喘得缓；炙百部、炙冬花配伍可增强君药止咳平喘之功；陈皮、半夏健脾化痰；炒白术、炒白芍、茯苓益气健脾，利水祛湿；肉桂温肾纳气，当归养血润燥；同时以前胡、枇杷叶、苦杏仁等调畅气机；苏叶、白芷、藿香芳香通窍，西青果通利咽窍。而哮喘者多因过敏体质接触过敏源而反复发作，无论并发与否，皆可加以蝉衣、僵蚕祛风脱敏。同时防风祛风卫外，甘草调和诸药。全方配伍温而不热，祛邪补益并用，标本兼治。宿痰得除，气道得通，脏器得复，咳喘自除。

［1］To T，Stanojevic S，Moores G，et al.Global asthma prevalence in a-dults：findings from the cross-sectional world health survey［J］.BMC Public Health，2012，12（1）：204-207.

［2］Bleier B.Editorial：blending medical and surgical therapies to optimize patient outcomes in chronicrhinosinusitis and allergic rhinitis［J］.Am J Rhinol Allergy，2014，28（4）：279-280.

［3］陈生，高雪，曲敬来.“肺鼻同治”理论在哮病治疗中的应用［J］.中国老年保健医学杂志，2014，12（6）：34-35.

［4］樊佳，唐雪春.中医药治疗成人过敏性鼻炎-哮喘综合征的研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2016，22（12）：229-234.

［5］ Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N，et al.Allergicrhinitis and its impact on asthm a［J］.J Allergy Clin Immunol，2001，108（Suppl 5）：S147-334.

［6］谭建成.慢性鼻-鼻窦炎病变程度与支气管哮喘肺功能的相关性［J］.山东大学耳鼻喉学报，2015，1（29）：28-31.

［7］李丽，王宁宇，葛晓辉.鼻后滴流综合征［J］.国外医学：耳鼻喉科学分册，2005，29（3）：164-166.

［8］陈学勤，林圣远.试论风药含义及其临床应用［J］.中国预防医学杂志，2016，17（12）：958-960.