老年糖尿病心血管病变中医证型、舌象与超敏C反应蛋白、晚期糖基化终产物的关系研究

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心血管病变是糖尿病较为常见的并发症。中医在治疗老年糖尿病心血管病变时需要详尽了解其证型、舌象特点，方能制定更为有效的中医药治疗方案。研究已经表明[1-2]，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、晚期糖基化终末产物(AGEs)与糖尿病心血管病变的发生发展密切相关，但目前老年糖尿病心血管病变不同中医证型、舌象与hs-CRP、AGEs的关系研究报道较少。本研究旨在探讨老年糖尿病心血管病变中医证型、舌象与hs-CRP、AGEs的关系，以期为中医诊断及治疗提供更为有效的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年7月—2015年8月在我院就治的糖尿病合并心血管病病人89例，其中男50例，女39例，年龄65岁～79岁(72.31岁±7.62岁)，糖尿病病程为5年～11年(8.49年±1.63年)；并发高脂血症31例，冠心病34例，心肌梗死24例，心绞痛20例。

1.2 西医诊断标准[3-4]根据世界卫生组织(WHO)分类标准以及2010年美国糖尿病协会(ADA)制订的诊断标准。出现典型的糖尿病症状，加上随机血糖在 11.1 mmol/L及以上或者空腹血糖在7.0 mmol/L及以上；口服OGTT试验测试2 h后，血糖水平依然在11.1 mmol/L及以上。心血管并发症的诊断标准则根据超声、心电图以及动脉造影等辅助手段检查，同时参照相关诊断标准执行，高血压采用我国制定的高血压相关诊断标准进行判定：即病人未服用降压药的情况下，收缩压在140 mmHg以上，血脂异常则采用我国血脂防治相关诊断执行。心脏疾病参照美国心脏病学会(AHA)的诊断标准执行。

1.3 纳入标准及排除标准 纳入标准：符合1.2项诊断标准；病历中舌象记录齐全，舌质(包含舌形、舌态、舌色以及舌底络脉)、舌苔(包含苔质、苔色)；经过望闻问切四诊合参的综合分析，符合中医证候辨证诊断标准。排除标准：1型糖尿病、继发性糖尿病以及妊娠糖尿病；伴有恶性肿瘤或近期出现感染者；脑出血、脑梗死或者患有严重的心血管、肝脏疾病者；近2周内服用降糖药、降脂药、非甾体类抗炎药、维生素B12及叶酸等；近6个月内无急性心肌梗死或者手术、外伤以及精神刺激等。

1.4 中医证型分型诊断标准 根据相关参考文献[5-6]，采用计算机进行中医证型判定。 心肾阴虚证：即肾阴亏虚，水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅从而导致心痛、心悸、盗汗，舌红少津，苔薄或剥、脉细数或促代为心肾阴虚之象。 气虚血瘀证：即气虚运血、血行瘀滞引起倦怠、乏力，气少懒言，疼痛如刺扎，多见于胸肋且痛处不移，舌淡暗或带有紫斑，面色淡白或者晦滞。 气阴两虚证：即心气不足、阴血亏耗、血行瘀滞，表现为心胸隐痛、时作时休，心悸气短，声息低微、面色晄白，且伴有倦怠、乏力，易出汗，舌质淡红、舌体胖且边有齿痕，苔薄白、脉虚细缓或者结代。 痰阻心脉证：痰浊阻痹心脉、血行不畅，临床表现为胸闷心痛、体态肥胖、多痰、困倦、身体沉重，面色暗，舌淡紫、苔腻或滑、脉滑。 心血瘀阻证：心脉受阻、血行不畅导致心胸憋闷、疼痛、唇舌爪甲紫黯，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉涩或结、代。

1.5 舌图像的采集及观察 所有受试对象需要在拍摄前半小时内禁食及服用药物，在拍摄前10 min内不能饮水，在特定的诊室进行舌象拍摄，诊室温度控制在30℃，拍摄时诊室拉上窗帘，关掉日光灯，同时将两盏直流无频闪光源距离病人1 m左右呈60°～80°对称放置，把数码照相机安装在三脚架上，处于固定架的正上方，镜头距离固定架约10 cm左右，与水平线成10°俯角。病人头部需要放在固定架上，自然伸舌，去病人两边角构图、微距拍摄。将数码照相机中采集的舌图像输入到计算机中，采用“TID-2000 中医舌诊图像专家系统软件”对舌象各指标参数进行计算机图像识别分析，观察舌质、舌苔的变化(舌质主要是观察舌色、舌形，以及舌态，而舌苔主要是观察苔色、苔质)，将上述指标采用计算机自动识别系统进行识别，同时由两名副主任以上医师按照中医创痛方法同步观察舌象。

1.6 各项生化指标检测 受试者禁食12 h后于次日清晨空腹采集肘静脉血5 mL，分离获得血清。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应用日立76002全自动生化指标分析仪，计算法、FPG(放射免疫法)、糖化血红蛋白(Hb1Ac)用高效液相色谱法，Bio-Rad Variant Ⅱ 糖化血红蛋白检测器)；血清中AGEs用ELISA法(美国R&D公司，批内CV<6.5%，批间CV<3.4%)；尿酸/肌酐(UA/Cr)，AU5400全自动生化指标分析仪，计算法；超敏乳胶增强散射比浊法测定血清中超敏C反应蛋白(hs-CRP)，试剂由北京中杉生物技术公司提供。

2 结 果

2.1 老年糖尿病心血管病变中医证候分布及与生化指标的关系 89例老年糖尿病心血管病变病人中以痰阻心脉证最多，为38例(40.58%)，气虚血瘀证22例(24.72%)次之，心血瘀阻症17例(19.10%)，心肾阴虚证7例(7.86%)，气阴两虚证7例(7.8%)。各证型组在LDL-C、Hb1Ac、UA/Cr、AGEs及hs-CRP差异具有统计学意义(P<0.05)。痰阻心脉证组Hb1Ac、UA/Cr、AGEs及hs-CRP显著高于其他各证型组(P<0.05)；气虚血瘀证组UA/Cr、AGEs及hs-CRP显著高于心肾阴虚证组、气阴两虚证组及心血瘀阻证组(P<0.05)。详见表1。

证型nLDL⁃C(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L)FPG(mmol/L)Hb1Ac(%)UA/Cr(mg/g)AGEs(AU)hs⁃CRP(mg/L)心肾阴虚证72．55±0．491．39±0．3510．63±2．178．21±2．0130．54±11．2750．21±6．67 29．55±4．31气虚血瘀证223．52±0．571)1．31±0．3011．24±2．319．22±2．1465．32±27．181)72．31±9．961) 48．73±5．681)气阴两虚证72．57±0．511．41±0．3110．98±3．698．33±2．1531．87±11．692)59．21±7．062) 36．32±5．031)2)痰阻心脉证364．21±0．801)3)1．27±0．2511．69±2．3910．69±2．471)2)3)85．37±30．561)2)3)88．69±13．251)2)3)58．32±9．141)2)3)心血瘀阻证173．63±0．561)1．35±0．2911．32±2．458．21±2．364)45．78±16．711)2)4)60．36±8．721)2)4)35．64±4．961)2)4)F值4．691．631．274．6811．3814．6911．43P<0．05>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05 与心肾阴虚证组比较，1)P<0．05；与气虚血瘀证组比较，2)P<0．05；与气阴两虚证组比较，3)P<0．05；与痰阻心脉证组比较，4)P<0．05。

2.2 老年糖尿病心血管病变舌象及与生化指标的关系

2.2.1 舌质分布与生化指标的关系 舌质分布中以暗红舌最多24例(26.97%)，其次为青紫舌20例(22.47%)，淡紫古16例(17.98%)，绛紫古13例(14.61%)，淡红古8例(8.99%)，斑点古8例(8.99%)。各舌质组间在LDL-C、UA/Cr、AGEs及hs-CRP差异存在统计学意义(P<0.05)。青紫舌、暗红舌组UA/Cr、AGEs及hs-CRP显著高于其他各舌质组(P<0.05)，淡红舌组UA/Cr、AGEs及hs-CRP显著低于上述各舌质组(P<0.05)。详见表2。

舌质nLDL⁃C(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L)FPG(mmol/L)Hb1Ac(%)UA/Cr(mg/g)AGEs(AU)hs⁃CRP(mg/L)淡红舌82．47±0．50 1．41±0．35 10．59±2．23 8．27±2．0736．62±10．96 46．89±4．71 27．63±4．12 暗红舌244．36±0．551)1．21±0．321)12．03±2．．311)9．35±2．1872．61±25．631) 82．17±10．111) 49．52±8．761) 青紫舌204．01±0．531)1．19±0．301)12．13±2．571)9．69±2．3686．52±27．771)2)86．49±12．241) 47．68±8．061) 淡紫舌163．81±0．611)1．28±0．29 10．78±2．752)3)8．63±2．5260．48±17．851)2)3)68．53±9．341)2)3)32．53±4．362)3)绛紫舌133．13±0．472)1．37±0．332)3)10．63±2．592)3)8．33±2．4145．42±16．681)2)3)4)60．29±8．761)2)3)4) 34．71±4．772)3)斑点舌84．22±0．581)5)1．24±0．341)11．91±2．67 8．70±2．3862．78±17．531)2)3)5)72．36±9．581)2)3)5)39．82±5．311)2)3)F值4．732．364．181．2910．9613．7612．35P<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05<0．05<0．05 与淡红舌比较，1)P<0．05；与暗红舌比较，2)P<0．05；与青紫舌比较，3)P<0．05；与淡紫舌比较，4)P<0．05；与绛紫舌比较，5)P<0．05。

2.2.2 舌苔分布与生化指标的关系 舌苔分布中以白厚苔最多35例(39.33%)，其次为黄厚苔20例(22.47%)，薄白苔15例(16.85%)，薄黄苔10例(11.23%)，灰黑苔9例(10.11%)。各舌苔组间在UA/Cr、AGEs及hs-CRP差异存在统计学意义(P<0.05)。白厚苔、黄厚苔组UA/Cr、AGEs及hs-CRP显著高于其他各舌苔组(P<0.05)。详见表3。

舌苔nLDL⁃C(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L)FPG(mmol/L)Hb1Ac(%)UA/Cr(mg/g)AGEs(AU)hs⁃CRP(mg/L)薄白苔153．85±0．51 1．30±0．3111．09±2．759．43±2．3462．46±12．18 61．48±8．76 43．76±5．83 薄黄苔102．62±0．491)1．33±0．2910．86±2．828．63±2．2945．16±10．291) 52．14±7．681) 40．67±5．17 白厚苔354．19±0．532)1．21±0．3111．72±3．7110．54±2．432)85．87±29．731)2) 87．56±11．211)2) 57．62±8．491)2)黄厚苔204．01±0．472)1．26±0．2711．39±3．0410．22±2．282)74．37±17．271)2)3)71．58±12．661)2)3)58．83±9．051)2)灰黑苔93．57±0．44 1．37±0．3010．73±2．79 8．71±2．383)4)29．83±9．861)2)3)4)50．55±7．531)3)4) 30．28±4．461)2)3)4)F值2．111．411．374．5911．0713．5710．21P>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05 与薄白苔组比较，1)P<0．05；与薄黄苔比较，2)P<0．05；与白厚苔比较，3)P<0．05；与黄厚苔比较，4)P<0．05。

2.3 中医证型、舌象与生化指标的相关性分析 老年糖尿病心血管病变中医证型、舌质及舌苔均与UA/Cr、AGEs及hs-CRP呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4中医证型、舌象与生化指标的相关性分析(相关系数r)

项目LDL⁃CHDL⁃CFPGHb1AcUA/CrAGEshs⁃CRP证型0．063-0．0830．0430．059-0．0531) 0．1431)0．1891)舌质0．054-0．0110．169-0．157 0．0491)0．0391)0．1931)舌苔0．069-0．031-0．092 0．0760．0571)0．0621)0．0471) 注：1)P<0．05。

3 讨 论

心血管病变是2型糖尿病最常见的并发症之一，其发病机制与多种因素有关，如高血糖、胰岛素抵抗等均会导致机体内皮功能紊乱，平滑肌细胞增殖、机体炎症反应、氧化及抗氧化体系平衡被打乱，从而导致血管壁失去稳定性，引起心血管疾病。临床研究显示[7]，糖尿病心血管病变的发生率是非糖尿病病人的2～5倍。糖尿病心血管病变主要包括糖尿病性心肌病、与糖尿病有关的冠心病以及微血管病变和自主神经功能紊乱导致的心率、心律和心功能异常等。

糖尿病在祖国医学中属于“消渴”范畴，其发病病因可能与七情郁结、饮食不节以及禀赋不足有关，发病病机与机体气虚、阴虚、痰浊及血瘀有关。本研究显示，痰阻心脉证、心血瘀阻证以及气虚血瘀证病人所占比例分别分为36例(40.45%)、22例(24.72%)及17例(19.10%)，基本符合糖尿病心血管病变的中医证型。中医认为，心气虚则无力帅气，血行迟滞，积久成瘀，而瘀阻百脉，当心脉瘀阻，则会导致心失所养。气血阴阳不足必然影响气血津液的正常气化，从而导致痰浊、瘀血的形成，心气虚、导致血管无气、血滞停留为瘀，导致痰瘀互结、痹阻于心脉从而发病。

糖尿病早期多舌质红，主要为血热内盛所致，而舌由红转白表明热病减轻，当糖尿病晚期时舌多有瘀点或者瘀斑，老年病人中五脏皆衰或者气不运血，血行瘀滞，从而导致舌质暗红或青紫[8]。本研究显示，89例老年糖尿病心血管病变病人发病均在5年以上且年龄较大，舌质多为暗红或青紫，这也印证了以往的研究报道。由于老年人多阴阳虚衰，血行不畅，舌苔多淡白，苔厚多与痰浊、湿热内盛有关，苔黄厚多与痰浊湿热、气血郁阻有关。89例病人中多以白厚苔、黄厚苔居多，其与中医证型痰阻心脉、气虚血瘀有关。现代研究均证实，hs-CRP与糖尿病、动脉粥样硬化疾病的发生发展密切相关。AGEs是蛋白质、脂质或者大的核苷酸分子在没有酶的参与下，自发形成的稳定共价化合物，其能够与糖基化终末产物受体结合后，引起氧化应激，使细胞内氧自由基的水平明显提高，激动下游对自由基敏感的单核细胞因子(NF-κB)，导致T2DM并发症的发生，多项研究显示[9-10]，AGEs与糖尿病血管病变的发生发展有一定的相关性。本研究分析老年糖尿病心血管病病人不同中医证型、舌象与hs-CRP、AGEs的相关性，结果显示，老年糖尿病心血管病变中以痰阻心脉证、气血血瘀证为主，上述两种证型病人血清中hs-CRP、AGEs显著高于其他证型，通过研究不同舌象发现，老年糖尿病心血管病变病人中以暗红舌、青紫舌为主，舌苔以白厚、黄厚为主，也发现其hs-CRP、AGEs显著高于其他舌质、舌苔类型。

中医在治疗疾病时采用辨证论治，同样的疾病通过望闻问切四诊合参后其治疗方式不尽相同。在中医诊断和治疗老年糖尿病心血管病变时，在辨证论治的基础上结合生化指标，如检测AGEs及hs-CRP，从而更加准确的确定病证，采取更为有效的治疗方式。

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