结核外科事业的传承亟待插上创新的翅膀

金锋

翻开我国结核病的防治史，我们发现还没有一种疾病与其一样，跌宕起伏，绵延千年；在给人希望的同时，又让人痛心疾首；在眼看柳暗花明时转瞬即陷入新的困境。这既由结核病本身的特点决定，也与社会的大环境息息相关。尽管由于历史的原因，外科治疗结核病的地位忽上忽下，但结核病的渗出、增殖、修复的基本病理变化，以及其病原菌的传染特性，决定了外科治疗不可或缺。笔者试图回眸我国结核外科不平凡的发展历史，以结核性脓胸(tuberculous empyema，TBE)手术方式变迁，阐述结核外科事业的传承亟待插上创新的翅膀，给当下以希望，给未来以启迪。

结核外科事业需要传承老一辈专家科学求实的精神

结核外科的发展与结核病的治疗如影随形。从1882年罗伯特·科赫发现结核分枝杆菌是结核病病因开始，结核病的治疗经历了从19世纪70年代的疗养院治疗到外科治疗，再到20世纪40年代开始的化学治疗，以及今天的化学治疗和外科治疗并重的新时期[1]。 1771年 Bourru发现肺萎陷有助于肺结核空洞的康复。1888年 Forlanini发明了人工气胸术；1910年 Jacobaeus 首次用直视胸腔镜解决肺结核空洞患者的胸膜粘连问题。 1911年Sauerbruch改进了胸廓成形术。1933年，Banyai发明了人工气腹。1940—1955年，世界上开展了不同术式的肺切除手术治疗肺结核。

建国初期，只有较少的抗结核药物可用，对于外科在结核病治疗中的地位在看法上莫衷一是。对此，钱元福[2]于1957年发表了《肺结核的外科治疗》一文，告诫结核科医师除了要有充分的内科知识，还要对肺结核的外科治疗原则有足够的认识，这样才不会在决定肺结核的治疗问题时，过分地倾向于内科治疗而忽略了在某些患者中起决定性作用的外科治疗。但是，由于当时医疗条件的限制，有效的抗结核药物价格较高且匮乏，还没有重症监护的支持；同时由于手术指征过于宽泛，导致手术并发症相对较多。1959年吴英恺等[3]在《新中国十年来肺结核外科疗法的成就》一文中，又告诫胸外科医生要对结核病有全面的认识，注意同内科医师协同合作；指出要加强手术前后的处理，严格掌握手术指征，才能降低并发症发生率和手术死亡率。

1965年利福平的出现给消灭结核病带来了胜利的曙光。 西方发达国家凭借科技优势和经济优势，抓住机会，内科外科相结合，大力消灭传染源，使菌阳患者检出率达到10/10万以下，从理论意义上消灭了结核病[4]。 利福平研制成功以后，其卓越的杀菌效果，令人乐观地估计距离消灭结核病的时代已经为时不远了。严碧涯[5]等部分内科专家过分强调化疗的作用，对外科手术在肺结核治疗中的作用提出质疑，在很大程度上影响了对于外科在结核病治疗中应有地位的理性判断。 而以吴霁棠[6]、裘德懋[7]等为代表的外科专家则客观地指出：我国是发展中国家，结核病疫情还比较严重，尚有不少患者需外科治疗，在防治工作上应结合我国的实际情况，走中国式的防治结核病道路, 加强内科与外科的协作。 裘德懋[7]更是在《中华结核和呼吸杂志》的“实用肺结核病学系统讲座”栏目发表了《当代肺结核病治疗中外科的地位》一文，清晰地表达了“结核事业的发展必须内外科并重”的意见，至今仍然具有十分重大的现实意义。

我们深深体会到，老一辈结核外科人，无论世事如何变迁，始终不忘初心，秉承科学精神，实事求是地对待结核病防治事业，这种精神是我们前进的基础，必须发扬光大。

从结核性脓胸手术术式变迁看结核外科发展方向

据不完全统计，目前在我国结核性专科医院的胸外科手术中，TBE占全部手术的40%左右，稳居第一位。TBE手术的基本方式包括：(1)胸膜纤维层剥脱术；(2)胸膜内胸廓成形术；(3)胸膜纤维层剥脱术，并行肺叶切除或(和)胸廓成形术；(4)胸膜外全肺切除；(5)胸腔引流术[8]。这几乎涵盖了胸部结核外科的所有术式。结核外科的传承和创新在TBE手术方式的变迁上得到了淋漓尽致的体现。

最早在19世纪晚期，TBE胸廓成形或胸壁塌陷治疗被首次应用，胸廓成形术的重要目的在于使肺实质和胸壁无限接近，进而消灭残腔。 胸廓成形术可能是治疗持续胸腔闭合不全的最佳外科手段。胸壁塌陷和活组织(如大网膜和活肌瓣)填充，同样可达到该目的。

大网膜血运丰富，抗炎再生能力强，是修补加固瘘口的理想材料。国内外多家单位采用带蒂大网膜治疗支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)，取得了较好的效果，大网膜填塞术曾风靡一时。但由于TBE属于消耗性疾病，可利用的大网膜较少，大网膜移植术对于机体损伤较重，一些特殊部位(如胸顶)也不宜采用，加上肌瓣填塞和其他创新措施的涌现，目前已很少使用[9]。

TBE并发BPF采用肌瓣填塞的病例并不多见。王成和金锋[10]收治的147例TBE并发BPF患者中，对其中9例已经行胸腔闭式引流但效果不好的患者行胸壁带蒂肌瓣填充联合局限性胸廓成形术；尽管样本量小，但对于高选择的患者，具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形的优点。Ahn等[11]报告18例难治性TBE患者的手术治疗效果， 其中14例并发BPF。4例单纯做了胸廓开窗术(open window thoracostomy，OWT)，7例直接做了带蒂肌瓣移植填塞术(intrathoracic muscular transposition，IMT)，7例做了OWT后经过2～4个月的换药，再行IMT。该组TBE并发BPF的14例患者，总的治疗成功率达92.86%(13/14)。

游离肌瓣移植术需要借助显微外科血管吻合。与带蒂肌瓣比，游离肌瓣适用于带蒂肌瓣不能到达的脓腔，游离肌瓣组织利用率更高。本期重点号瞿冀琛等[12]报告12例，治疗全部获得成功。该手术避免了胸廓成形术治疗慢性脓胸造成的胸廓畸形，切口美观，术后患者的生活质量显著提高。

最早时期的脓胸治疗策略主要为开窗引流(即OWT)，OWT可以迅速缓解中毒症状，为其他术式提供缓冲时间，由于当时没有十分有效的抗生素，死亡率较高，后来逐渐被创伤更小的胸腔闭式引流术等术式代替。近年来难治性脓胸逐渐增多，OWT逐渐又成为严重BPF患者急救和术前准备的必要措施[13]。

经心包纵隔内关闭支气管残端治疗难治性BPF[14]，优点在于该术式是在纵隔内清洁区闭合支气管残端，避免了感染区对支气管愈合的影响，且相对于胸腔内暴露视野较清晰，同时可游离足够长的支气管残端，有利于支气管残端的闭合。 与大网膜移植术、胸廓成形术等术式相比，手术相对简易，对患者的额外创伤小，比较美观，患者心理负担轻。Bobocea等[15]报告了1例40岁女性患者，在外院因结核性毁损肺并发曲菌感染行左全肺切除术，术后发生脓胸并存在BPF。 全麻下行电视辅助纵隔镜手术，予以闭合左主支气管根部支气管残端。与经胸和经胸骨劈开心包入路相比，这种方法创伤最小。

胸膜纤维层剥脱术并行肺叶切除或(和)胸廓成形术；及胸膜外全肺切除术是治疗TBE的手段之一[8]。此类患者，壁层胸膜往往呈胼胝状粘连，反复感染，血管扩张，侧支循环丰富， 分离时极易发生迅猛出血，术中止血十分困难。 术前在血管造影数字减影电视导引下显示血管走行及出血部位，注入栓塞剂提前栓塞出血血管或高危血管， 可有效降低术中出血量、缩短手术时间、降低手术风险[16-17]。

BPF可选择的治疗方法不同，手术为其首选的治疗方式，但部分患者无法耐受外科手术，可选择经支气管镜介入治疗(如气道支架、生物纤维、线圈等)。2006年开始出现使用房间隔缺损(ASD)封堵器成功闭合支气管瘘口的个案报道[18]。本期发表的瞿冀琛等[12]的文章中也有1例成功应用的报告。ASD封堵器经气管镜用于治疗BPF属于内镜介入治疗，操作过程简单，短期有效性、安全性已得到验证，但长期疗效尚未有明确结论。 随着技术发展，针对气道特殊的解剖及生理特点，将有更多报道及临床试验不断涌现和开展，可提供更多的临床经验并有助于制定手术规范，成为不能耐受外科手术患者选择的治疗方案之一[19]。

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)是最近20多年来胸外科领域的一个重大进步。随着腔镜技术的不断发展与成熟，以及手术方法的改进和创新，采用VATS治疗TBE成为可能。一般认为纤维素期脓胸(Ⅱ期)是公认的VATS治疗的最佳适应证；对于有明确纤维层形成的脓胸患者曾被认为是胸腔镜手术的禁忌，目前已经有报道将VATS用于脓胸的纤维层剥脱术,一些绝对的禁忌被逐渐打破[9-10，20]。

展 望

尽管我国的结核外科事业发展一波三折，但青山遮不住，毕竟东流去。作为结核病高负担国家，我们结核外科人在传承老一辈优良传统的基础上，锐意创新，取得了丰硕的成果，很多创新位列世界先进行列。姜格宁团队游离瓣移植术治疗难治性TBE[12]就是典型代表。胸腔镜在结核外科的应用，我国的科技工作者也打破了以往的各种禁区，一些原来的禁忌证成为相对禁忌证。本期张瑛等[20]就胸腔镜在TBE的应用进行了有益的探索。

但不可否认，在有些领域，我们的步子迈的还是小了一些。譬如经心包纵隔内闭合支气管残端治疗难治性BPF，完全可以经纵隔镜施术[11]；负压封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法， 近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗，取得了良好的效果。王海江等[21]及杨磊等[22]报告了VSD在胸壁结核、淋巴结结核治疗中的应用，取得较好疗效。根据TBE并发BPF充分引流、闭合瘘口、消除脓腔的治疗原则，VSD应在TBE治疗中占有一席之地。

当然，结核外科不同于肿瘤外科，有其自身的规律；结核病是一种炎性传染性疾病，有自己独特的病理改变，故所有的创新都应尊重疾病的本质。吴英恺等[3]在《新中国十年来肺结核外科疗法的成就》一文中， 将胸腔闭式引流列为TBE治疗方法的首位，王成和金锋[10]总结TBE并发BPF的治疗，需要首先引流者占100%。但1993年《肺结核手术适应证标准(试行方案)》[8]就淡化了这种最基本的手段，在一定范围内引起了对治疗选择的困惑。无论手术方式怎么改变，胸腔闭式引流术作为治疗TBE最简单有效的技术，不能被忽视。

人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。新形势下，微创手术在各种疾病治疗中的地位日渐重要，结核外科也不例外。除了对于胸腔镜的谨慎推进、合理应用以外[23]，无切口自然管道手术也应是努力的方向。对于肺结核球、肺结核空洞，治疗上以往曾经有过较多的探索，不能逾越的就是通道问题,如能解决通道问题，各种治疗问题就有了进一步研究的基础。导航支气管镜技术是近年来新兴的肺部微创介入技术，包括虚拟支气管镜技术(virtual bronchoscopy navigation，VBN)、电磁导航技术(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)、增强现实(augmented reality，AR)导航技术(LungPoint®)和全肺诊疗导航技术(LungPro®)。其中最新的LungPro全肺导航系统通过融合透视技术(X-ray fluoroscopy，X-Flu)可实现实时定位导航。根据LungPro术前规划的手术方案，找到避开血管抵达病灶的气道壁穿刺点(point of entry，POE)和路径，术中首先执行支气管镜检查术，抵达POE后穿刺建立隧道直达病灶，并预留2.0 mm的工作通道，从而实现后续的取样诊断和介入治疗。Herth等[24]及Harzheim等[25]的临床实践验证了 此项技术的有效性和安全性。科技的进步给我们提供了“人工自然通道”，必将推动肺外周病变(包括结核病变)的快速诊断和相应治疗技术的研究。