“郁乃痤”之浅见

赵杭赵东瑞

1.浙江中医药大学滨江学院 杭州 310053 2.温州市中医院

痤疮俗称“青春痘”“暗疮”，中医称“粉刺”“酒刺”，主要好发于青少年，是临床上常见的多发性损容性慢性炎症，以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点[1]。目前，现代医学多采用抗生素、维A酸、抗雄激素药物、糖皮质激素等手段治疗，联合应用光照治疗，取得了较好疗效，但维A酸、糖皮质激素等药物长期使用会产生不良反应，从而影响患者治疗的依从性。近年来中医药治疗痤疮的研究逐步深入，传统中医药为痤疮治疗提供了更为丰富的手段。本文拟从“阳郁”的角度分析痤疮病因病机，并依此提出治疗见解。

1 痤疮之文献记载

祖国医学在很早就有关于痤疮的记载。《素问·生气通天论》篇曰：“汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁。受如持虚，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这句话应该是最早对痤疮病因病机及症状的描述。今为其中一字——“郁乃痤”之“郁”浅谈痤疮的因证论治。“郁”通“鬱”，《说文解字》曰，“木丛生者，茂林也”[2]，又曰“郁，积也”，表明“郁”为“积聚、凝滞”之意。纵观上下文，《素问·生气通天论》是《内经》中关于病因病机的学说，原文所论为“阳气者，烦劳则张……”，故此一“郁”字，当取“凝滞”之意。

历代医家对“郁乃痤”的解释有很多。王冰[3]在《黄帝内经素问》中注释：“皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白，英而瘦，于玄府中，俗曰粉刺，解表已，玄府谓汗空也。痤，谓色赤，脂愤内蕴血脓，形小而大，如酸刺枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚出之。”马莳[4]在《黄帝内经注证发微》中指出：“凡若此者，皆阳气不固使然也。”王洪图[5]在《王洪图内经讲稿》中也强调：“阳气受伤，或卫气被郁。”张介宾曰：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝之皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小疖，是名曰痤。”[6]

2 痤疮之分型论治

中医外科学教科书中将痤疮分三型论治：肺经风热型，病在上焦，治上焦如羽，非轻不举，宜疏风清肺，予枇杷清肺饮加减；肠胃湿热型，病在中焦，治中焦如衡，非平不安，宜清热除湿解毒，予茵陈蒿汤加减；痰湿瘀滞型，病在下焦，治下焦如权，非重不沉，宜除湿化痰、活血散结，予二陈汤合桃红四物汤加减[7]。所用方药多具有清热祛湿之功效，以表证、阳证辨证治疗，清热除湿解毒之剂为多，多为苦寒，久服易伤及脾胃之阳，致寒湿内生，长期不愈者可出现寒、湿、瘀互结之象。

3 阳郁与痤疮病机

综上可知，痤疮发病，历代医家多认为因“阳气被郁”所致，“阳郁”可解释导致痤疮的不同证型，病机大致可解读为以下几个方面：（1）阳气被郁，郁而化热，热性炎上，易犯上焦，风为百病之长，发于上者，易与风邪合而为病，而致肺经风热之证。（2）阳气被郁，不能外达肌肤，卫外之气失充，难以御寒，致寒邪侵袭，寒性凝滞，易致气血凝结，积聚不散，故有痤疮患者出现形寒、肢冷、皮损出现结节难消之症。（3）阳气被郁，脾阳被困，不能化湿，致湿阻中焦，蕴而化热，而出现湿热内蕴之症。如痤疮以口周居多，反复难愈，舌红苔黄腻等。（4）脾为化痰之源，阳气被郁，脾失运化，致痰湿内阻，上泛于面，出现囊肿、结节等症。（5）久病必虚，久病必瘀，阳郁日久，气行不畅则致气滞血瘀，出现色素沉着、瘢痕、舌暗红或绛、苔少、脉沉涩等气滞血瘀之象。综观上述5种证候，与原先阐述的痤疮证型不外乎肺、脾、肾三脏，也不外乎上、中、下三焦，实有异曲同工之妙。

多数医者治疗痤疮常用清、消等下利之法，短期之内确有功效，但治后痤疮往往容易复发。受《内经》“郁乃痤”之启示，近年来笔者跟随老师在治疗痤疮时，发现部分患者痤疮反复发作，经久不愈，出现瘢痕、结节、色素沉着等继发性皮损。这些患者往往自觉大便粘滞不爽，素食油腻肥甘、辛辣之物，或熬夜通宵达旦，以致形成多痰多湿之体；或久病不愈，素体阳虚，自觉形寒肢冷、观其舌淡苔白、脉沉迟，此类患者均可适当予以温阳散寒、行气解郁之治法，佐以清热解毒、健脾利湿、活血化瘀，往往能取得较好疗效。

4 病案举隅

余某某，女，22岁，2017年11月25日初诊。面部红色丘疹、脓疱反复5年，皮疹此起彼伏，以丘疹、脓疱为主，愈后留色素沉着，胸、背部亦有类似皮疹，伴神疲乏力、形寒肢冷、便溏。追问病史，患者平素喜食冷饮甜食，在外院多处诊治，均予以抗生素、维生素或清热解毒类中药，外用药膏多达十余种，疗效不佳，或偶有改善，稍有饮食、睡眠不节即复发。患者舌淡苔白略腻，边有齿印，脉濡细。中医辨为粉刺，证属寒湿蕴结、卫阳郁滞。故治拟温阳健脾，佐清热化湿。方用：麻黄 6g，附子 3g，细辛 3g，黄芩 10g，炒白术 15g，炒山药 15g，茯苓 15g，生米仁 30g，黄连 3g，木香 10g，蒲公英30g，连翘10g，生甘草3g。服药3d，皮疹反增多，出现细小脓疱，但脓疱周围皮肤为暗红色，而不是鲜红色，嘱稍安勿躁，继续服用。

2017年12月2日复诊。无新发皮疹，所有脓疱均在原有的丘疹、粉刺基础上发生，患者乏力、肢冷均好转，舌淡红苔薄腻，脉趋平稳，原方去附子、细辛，加珍珠母30g、白芷10g。

2017年12月10日三诊。原脓疱结痂脱落，留暗红色素沉着，少有新发皮疹，原方再去麻黄、黄连、木香，加党参15g、丹参15g。再服两周后，各症基本消失，舌脉渐趋正常。

按语：患者素食冷饮、苦寒药物损伤脾阳，致阳气被郁，不能升发，不能化湿，致湿阻中焦，蕴而化热，湿热泛于肌肤而致皮疹，湿性缠绵，致病证反复，故治拟温阳健脾，佐清热化湿。服药3d，皮疹反增多，出现细小脓疱，但脓疱周围皮肤为暗红色，而不是鲜红色，此应为阳气升发、托毒外出之象。温阳之方，当以仲景之方为首，仲景之方，又当以麻黄细辛附子汤为宜。此方主治阳虚感寒之证，有助阳解表之功效。《伤寒论》谓之：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”[8]方中以麻黄为君，取麻黄之辛温，发汗解表散寒；臣以制附子，取其大辛大热，温补阳气，助麻黄鼓邪外出。二药相伍，无伤阳之弊，相辅相成。细辛助麻黄解表，协附子温里；山药、白术运脾化湿消积；薏苡仁、茯苓健脾祛湿、引热下行；黄芩、黄连、蒲公英清热燥湿；木香与黄连，助其行气消滞；连翘为“疮家圣药”，均为佐药之用。甘草调和诸药。诸药配伍，共奏解表散寒、化湿祛瘀之妙。二诊时，患者乏力、肢冷均好转，去附子、细辛，加珍珠母、白芷。三诊方再去麻黄、黄连、木香，加党参、丹参以巩固。

5 结语

本文依据《内经》之“郁乃痤”理论，从阳郁的角度阐述了痤疮的发病机理，强调临证时除教材中提出的分型论治以外，需关注患者的阳气。案例诊治对笔者颇有启发。若患者素来贪凉饮冷，过用苦寒之药，均可伤及脾阳，以至阳气郁结，导致病情易反复发作，缠绵不愈，表现为形寒肢冷伴神疲乏力，大便溏泄，舌淡胖边有齿痕，脉细濡、舌淡黯，脉沉细无力。故痤疮之治，并非一味应用寒凉之物，宜灵活辨证，仔细应对，方有满意疗效。与此同时，预防痤疮，平素应注重顾护自身阳气，如夏日高温时不过食寒凉之品，进出室内外温差不宜过大，运动后不应立即冲凉，保持心情舒畅。