魏跃钢教授运用温阳解郁消痤汤治疗阳郁寒凝型痤疮经验

南京中医药大学 南京 210029

痤疮，别名“肺风粉刺”“暗疮”“青春痘”等，是临床上常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，多见于青春期，好发于面部及胸背。随着人们生活习惯、饮食结构的改变，儿童及成年人的发病率也逐渐增高，临床表现亦复杂多样。现代中医学家多将其证型分为肺经风热、脾胃湿热、热毒炽盛、血热偏盛、痰湿阻滞、痰瘀互结等[1]，认为病位涉及“肺、胃、脾”，致病因素中多夹杂热邪，常与“风、湿、毒”等合而致病，辨证多属阳证、实证、热证。但临床上阳郁寒凝型痤疮患者表现为上热下寒、寒热错杂，主证和全身症状存在多重矛盾，虚虚实实，病机复杂，常致医家遣方用药时颇为棘手，若单纯以热或寒药治之，则功效难以周全，甚至有害。

魏跃钢教授是南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）主任医师、教授、博士生导师，从事中医皮肤科临床教学科研工作30余年，治疗痤疮经验丰富，疗效显著，尤其在阳郁寒凝型痤疮的治疗方面有独特的见解。对于此型痤疮，魏师认为可从阴证、虚证、寒证角度论治。笔者跟随魏师学习，获益匪浅，现将魏师诊疗本型痤疮的临床经验总结如下。

1 病因病机

1.1 阳虚为本 魏师认为，阳郁寒凝型痤疮“阳虚是根本原因，由内外二因共同作用而成”。人们“起居无常，食饮无节”，如嗜食生冷、夏季汗出贪凉、冬季衣着单薄等，“竭其精，耗其真”，如颠倒昼夜作息，滥用激素、抗生素类药物等，此均耗伤人之阳气[2]，是为外因。内因则多为患者先天禀赋不足、体质阳虚、下焦阳气亏虚等。“阳气虚则不能荣”，即阳虚则无鼓舞温养之能，阴寒内盛，津液代谢失常，气血运行不畅，生痰生瘀，痰凝血瘀，则使面部皮损颜色呈暗红或紫暗，以结节、囊肿为主，缠绵难去，消退后常可见色素沉着及瘢痕。下焦阳虚，阴盛于下，则阳浮于上，面部阳热盛则痤疮新疹易发，局部红肿热痛。若仅以苦寒直折，则损伤本不足之阳气，加重上热下寒，此法虽可一时减轻症状，但终成凉遏之势，冰伏之弊，缠绵不愈，整体由阳证、热证变为阴证、寒证。

《黄帝内经》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，是故阳因而上，卫外者也。”阳气为生命根本，在调节人体的阴阳平衡过程中，居主导地位[3]。阳郁寒凝型痤疮除颜面部出现丘疹红肿之热象外，整体可见畏寒怕冷、四肢不温、小腹冷痛、大便溏泄、小便澄澈清冷，甚者可见神疲乏力、倦怠懒言，女性则兼有月经后期、痛经、量少色暗等症状。此因阳虚不能温煦，水湿不化而致津液代谢失常，水谷精微不能濡养，血脉不利而瘀血内阻等共同作用而成。因此，魏师认为此型痤疮虽局部出现热象，但总体以阳虚为本，表现为虚寒证，治疗中强调温补下焦阳气，此为重中之重。

1.2 阳郁为标 魏师认为，“阳郁是发病关键，可致少阳枢机不利”。《素问·生天通气论》中指出：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”王冰注曰：“时月寒凉，形劳寒发，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝……此皆阳气内郁所为。”阳郁者，阳气郁结失宣，不能畅达，失去鼓舞温阳之能也。阳郁寒凝型痤疮患者感受风寒之邪，汗出不畅，又兼遇湿邪，卫阳不固，气化失司，阳气被郁，阳郁日久则致少阳之气不足，抗邪能力减弱，经气不运，少阳郁结，即“枢机不利”[4]。枢机不利易致肝胆输泄失常，肝气郁滞，气郁化火，火热上冲犯肺，阻塞毛窍，终致气血运行不畅，津液凝结，毛窍壅塞闭合，则见面色潮红，发为丘疹、结节，热盛肉腐，化而成脓，则为囊肿。三焦不畅，继则气化失常，水液不行，痰浊凝滞，结节难消，瘢痕难退。同时患者常伴胸闷不舒、胁肋疼痛、烦躁易怒、善太息等肝气郁滞的临床表现[5]。魏师认为阳郁寒凝型痤疮发生的另一重要原因为阳气郁滞失于宣通，上焦郁热，强调治疗中不忘和解少阳，开郁散结，给邪以出路，使内热得泄。

1.3 二者相互影响 《黄帝内经·举痛论》中指出：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”阳郁寒凝型痤疮的发生在于阳虚和阳郁，亦即“不荣”和“不通”，二者互为因果，循环不休。

魏师认为，阳气郁滞失宣，不得通达，则致脾失健运，肺失宣降，水饮内停，久则痰浊内生，其性阴寒，而脾土喜温喜燥，阴寒盛则脾阳受损。脾阳衰败，不能助肝木温升，可致气机闭阻；同时脾阳虚日久可累及肾阳，母病及子，肾阳虚则无以生木，木虚则火衰，火不生则土不得暖，土不暖则无以化生万物[6]。阳气亏虚，温煦气化失司，津液难以布散，血行不畅，湿浊、瘀血内生，此病理产物属阴邪，既可进一步损伤阳气，又可影响气机运行，加重阳郁之象，使得新的结节、囊肿不断出现，形成瘢痕疙瘩，时轻时重，使痤疮屡治难愈。

阳气郁而少阳枢机不利，肝失输泄，气机不畅，日久化生火热毒邪，火性炎上，则阳浮于上，上则头面阳气盛，又因阳郁于玄府，合则面部痤疮加重，即“上热”。阳浮于上则阴盛于下，下焦阳气亏虚，温煦气化失司，无力推动气血运行，血脉痹阻，而致寒凝血瘀，则见下半身冷甚，即为“下寒”。故阳郁与阳虚二者相互影响，互为因果，导致上热下寒、寒热错杂，发为阳郁寒凝型痤疮。

2 治宜温阳解郁

治病必求于本，阳郁寒凝型痤疮常有结节、囊肿，中医辨证为痰凝或血瘀，但查其根本，应为阳虚和阳郁共同导致，以虚寒为主，兼有阳郁。魏师认为此病中，阳虚为本，“热因热用”，必当温补脾肾阳气，即温下焦之寒，制上浮之阳气；阳郁为标，少阳枢机不利，气血津液流通不畅、气滞血瘀，治宜和解少阳、疏肝解郁，即通上焦之郁，引阳气下行以散寒。

2.1 温阳解郁消痤汤立方依据 魏师根据阳郁寒凝型痤疮的病机，在肾气丸合小柴胡汤加减的基础上，自拟温阳解郁消痤汤，其基本药物组成为：熟附子（先煎）6g，肉桂 6g，熟地 10g，山药 15g，炙山茱萸10g，泽泻 10g、茯苓 10g，柴胡 9g，黄芩 10g，党参15g，炒白术 10g，丹参 10g，白花蛇舌草 15g，皂角刺6g，炙甘草 5g。

郑钦安云：“人之所以立命，惟此阳气也，阳气无伤，百病自然不发，有阳则生，无阳则死。”[7]阳郁寒凝型痤疮以阳虚为本，因此魏师认为治疗当以温扶阳气为首要。肾为水火之脏，阳无阴则不化，方中附子为“回阳第一要药”，肉桂引火归元、温经通脉，可治下焦虚阳上浮，二者皆味甘大热，合用则温命门之火、助气化之复、治阳虚之本，改善下半身畏寒怕冷、四肢不温的症状，以散“寒凝”，共为君药。熟地滋肾填精，山茱萸既补肾益精，又有固精之用，山药性味甘平，既补脾气、益脾阴，又兼涩性，可补肾涩精，与肉桂、附子相配伍，补阳药少而滋阴药多，温阳之中佐以滋阴填精，乃重在温补阳气，取“少火生气”，达“阴中求阳”之效，可调节肾宅之水火平衡，减轻上热下寒，故此三味为臣药。泽泻及茯苓可利水渗湿，于补中寓泻，可制滋阴药之滋腻，以防痰湿凝聚不散加重皮疹，故为佐药。

《伤寒论》曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。”魏师认为阳郁寒凝型痤疮“木郁”，当“达之”[8]。“木郁”，即卫阳不固，寒湿之邪直中厥阴，少阳枢机不利，肝胆疏泄失常；“达之”，即行气以解郁，恢复肝木疏发之性，予小柴胡汤加减和解少阳，以开其郁结。柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏肝郁，防止郁久化火，生成脓疱。黄芩苦寒，气味较重，能清上焦蕴热以除面部潮红，去新生皮疹红肿疼痛。柴胡、黄芩合则外泄内透，乃和解少阳枢机不利之代表药对，为治疗少阳病最佳配伍，以治阳郁之标。党参益气和中、扶正祛邪。以上诸药，可协调升降，达宣通内外、和畅气机之功，使阳气升而郁热消[9]，辅佐君药，故为臣药。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，魏师认为，肝木郁而不疏，则“木郁土壅”，脾气虚弱，致“肝郁脾虚”。故疏肝同时，不忘实脾，可佐以补土之品，白术甘温补虚，为“脾脏补气健脾第一要药”，兼顾脾虚湿滞之标本，与山药合用则倍增实脾之功，以防“木盛侮土”，肝病传脾，脾虚而大便溏泄。“瘀血不去，新血不生”，魏师认为，阳郁寒凝型痤疮常病程日久，面部多发结节、瘢痕，缠绵难愈，丹参主入血分，“破宿血，补新血”，祛瘀消肿，方中佐以活血之品，瘀血去而新血生，破除陈旧病灶，促进新生。白花蛇舌草可清热解毒，消痤疮肿毒；皂角刺可托毒消肿排脓，“痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓”，为疡毒药中为第一要剂，诸药共用则补脾扶正、祛瘀生新、解毒散结，防止结节、丘疹复发，故为佐药。炙甘草益气、补脾、缓急，亦可调和诸药，故为使药。

2.2 临床加减 四肢不温甚者，此为寒凝血脉，可合当归四逆汤养血通脉；痰湿明显者，可加法半夏、茯苓、陈皮、苍术；皮肤油腻者可加山楂、茵陈、薏苡仁；热毒严重者，可加金银花、蒲公英、野菊花；有囊肿者，加海藻、昆布、莪术、三棱软坚散结、破血行气；皮疹肿痛明显者，可加连翘、漏芦、紫花地丁；炎症后色素沉着、瘢痕明显者加桃仁、红花活血化瘀。

3 验案举隅

患者李某，女，27岁，2017年10月15日初诊。主诉：面部粉刺反复发作5年余。症见：面部潮红，散在结节及囊肿，色暗红，部分新发丘疹，伴有红肿疼痛，可见色素沉着及瘢痕，以面颊及后背部为重，伴有下半身怕冷，四肢不温。病情反复发作，迁延不愈，多次口服中药及西药治疗，未见明显好转，甚至加重。平素暴躁易怒，精神压抑紧张，喜喝热饮，受凉后易腹泻。月经后期，经行腹痛，色暗红，量中，有血块，伴乳房胀痛。夜寐尚安，小便调，大便稀溏，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。根据病史、症状诊断为：痤疮。辨证：阳郁寒凝型。处方：熟附子（先煎）6g，肉桂 6g，熟地 10g，山药 15g，炙山茱萸 10g，茯苓 10g，柴胡 9g，黄芩 10g，党参 15g，炒白术 10g，丹参 10g，益母草 10g，皂角刺 6g，炙甘草5g。共7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。2周后二诊，患者面部及后背丘疹、结节较前缩小，暴躁易怒、畏寒、痛经症状好转，大便成形，舌质稍暗，苔薄白，脉弦细，故原方续服14剂，再次就诊时，未见新发皮疹，丘疹及结节明显缩小，留有色素沉着，手足不温、畏寒及痛经基本缓解，大便正常。考虑患者手足不温、畏寒症状已不明显，予去附子、肉桂，加海藻、昆布各10g，继续治疗2周，痤疮基本消退，无新发皮疹，留有少许色素沉着，大小便均正常。

按：此患者痤疮属阳郁寒凝型，上热下寒、寒热错杂。患者素体阳虚，又多次口服中西药治疗，损伤本不足之阳气，下焦阳虚，不能温煦，故见下半身怕冷，四肢不温，喜喝热饮。平素又暴躁易怒，精神压抑紧张，致使少阳郁滞，枢机不利，气滞血瘀，冲任受阻，则见小腹冷痛，月经不调，痛经伴有血块，阳郁化火，阳浮于上则发为痤疮。治宜温阳散寒、行气解郁，予自拟温阳解郁消痤汤加减，并佐以益母草养血通经，海藻、昆布化痰散结，共同达到治疗效果。

4 结语

现代社会，人们面临巨大压力，饮食起居无常，临床上痤疮产生了诸多变证，故当详细询问患者病史及症状，辨证论治，不应一味重视苦寒清热。阳郁寒凝型痤疮上热下寒、寒热错杂，既有不荣即阳虚，又兼有不通即阳郁，故治疗中当温阳解郁并举，魏师在肾气丸与小柴胡汤的基础自拟温阳解郁消痤汤，随症加减，标本兼治，疗效显著。此外，此病以阳虚为本，除治疗中固护阳气外，同时应嘱患者避风寒、慎起居、节饮食，少食生冷寒凉，保养阳气；同时需注意保持心情平静、愉悦，以畅情志，通达阳气。