周凌云教授从脾论治原发性肝癌

林泽师，伍惠惠，周凌云*

（贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002）

原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，在消化系统恶性肿瘤中发病率也较高。据2015年的流调显示，2012年全球新发肝癌患者78.25万（居癌症发病第6位），死亡患者74.55万（居癌症死亡第2位），其中肝癌发病及死亡患者数上，中国则占半数以上[1]。肝癌的特点为发病隐匿，发展迅速，预后较差，死亡率高，号称“癌中之王”。待患者出现症状前来就诊时，多半已是中晚期，失去手术机会，且术后复发转移率也较高，往往使患者人财两空。因此，中医药治疗成为临床治疗的重要手段之一。

1 病因病机

古代中医中并无肝癌之名，追溯古代的文献记载中“肝积”、“积聚”、“肥气”、“臌胀”、 “黄疸”等描述多与肝癌相类似，现代中医学者大多倾向其归属于“积聚”范畴。《灵枢.邪气脏腑病形》曰：“肝脉急甚为恶言，微急为肥气，在胁下若覆杯。”《中藏经.积聚瘕杂虫论第十八》曰：“积聚瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。盖因内外相感，真邪相犯，气血熏搏，交合而成也。积者系于脏也。”《圣济总录.积聚统论》指出：“胁者为隐见于腹内，按之形证可验也。瘕者为瘕聚，推之流移不定也。癖者，僻侧在于胁肋。结者，沉伏结强于内[2]。”又曰：“然有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒。凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣[3]。”《医学入门》提出“五积六聚皆属脾[4]”论，更是成为现代临床健脾理气之法治疗肝癌的理论根源。

2 治则治法

基于肝癌的病因病机，遵从扶正祛邪的原则，强调调理脾胃的重要性。针对不同时期的肝癌患者，早期患者当以祛邪为主，兼顾正气；中期患者攻补兼施；晚期患者则以扶正为主，辅以祛邪。而重视调理脾胃的思想要贯穿疾病治疗的始终。因为脾胃在肝癌的发生发展中起着尤为重要的作用[5]，正所谓“脾胃乃后天之本”、“脾胃是气血生化之源”，对人身正气的恢复至关重要，正气得复，则可抗邪于外。

3 病案举例

患者孙某，男，84岁，省级离休老干，2017年3月17日因“右侧肝区疼痛一周”就诊于贵阳中医学院第二附属医院干保科门诊，疑胆管结石复发，遂行腹部+泌尿系彩超示：右肝实质内近左右肝管汇合处可见大小约3.1×2.7 cm的混合回声团，形态尚规则，边界欠清晰，彩超检测血流情况的结果表达（Color Doppler flow imaging，CDFI）：周边可见少许血流信号。结果：1.右肝内混合回声团，性质待定。2.胆囊切除术后，胆总管增宽。3.胆总管内高回声团，结石。遂建议患者进一步抽血查肿瘤标志物，行腹部CT，必要时行PETCT检查，但患者及家属拒绝进一步检查。处方：牛磺熊去氧胆酸胶囊1粒，口服，3次/d。如遇不适，我科随诊。一月后，患者疼痛无缓解，就诊于“贵州省人民医院”干保科抽血查甲胎蛋白：422.17 ug/L。建议其住院进一步治疗，但患者及家属拒绝。一月后复查肿瘤标志物（2017年5月28日贵州省人民医院）示：非小细胞癌原2.44 ug/L；甲胎蛋白855.08 ug/L。半月后复查肿瘤标志物（2017年6月15日贵州省人民医院）示：甲胎蛋白941.12 ug/L。

半月后复查肿瘤标志物（2017年6月26日贵州省人民医院）示：甲胎蛋白1306.00 ug/L；非小细胞癌原3.36 ug/L；糖类抗原s100 0.138 ug/L。患者于2017年7月27日在“贵州省人民医院”复查腹部CT示：肝右叶见以较大类圆形稍低密度影，大小约50×53×50 mm，边界清，临近胆管受压、稍移位。2017年8月22日患者因肝区持续疼痛难忍，再次就诊于“贵州省人民医院”，复查甲胎蛋白示：2010.00 ug/L；复查腹部CT示：肝右叶见以较大类圆形稍低密度影，大小约56×58×55 mm，边界清，临近胆管受压、稍移位。检查所得：1.胆总管多发结石并低位性胆道梗阻。2.肝右叶占位性病变，与2017-07-27CT片比较约有增大，余上述均未见明显变化。3.腹主动脉硬化。因患者及家属拒绝进一步检查，拒绝手术及化疗等西医治疗，遂2017年8月30日又就诊于“贵阳中医学院第二附属医院”干保科门诊寻求中医治疗，症见患者两肋隐痛，右侧肝区疼痛为甚，饮食睡眠欠佳，疲乏无力，病来体重明显下降约15斤，面色萎黄泛青，舌紫暗，苔少，舌中有裂纹，舌下有瘀络，脉象弦滑。处方：太子参15 g，黄芪20 g，当归10 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金10 g，莪术15 g，白花蛇舌草30 g，藤梨根30 g，百合20 g，枸杞子15 g，生山楂15 g，甘草6 g，鳖甲（制）20 g先煎。服药40付后，两肋隐痛减轻，但右侧肝区偶有疼痛，仍偶感疲乏无力，饮食较前有所好转，睡眠稍差，精神可，体重无持续性下降，面色萎黄，舌紫暗，苔薄白，舌中裂痕变浅，舌下瘀络较前明显减轻，脉弦滑。复查肿瘤标志物（2017-10-11贵阳中医学院第二附属医院）示：甲胎蛋白＞1210.0 ng/ml。处方：太子参20 g，黄芪45 g，当归10 g，柴胡10 g，白芍10 g，莪术15 g，白花蛇舌草30 g，百合30 g，生山楂30 g，甘草6 g，鳖甲（制）30 g，先煎陈皮10 g，半枝莲20 g，炒酸枣仁30 g，桃仁10 g，砂仁6 g。此后每周二上午干保科门诊随诊，随症加减，每周服药5天休息2天，继服64付后，两肋无隐痛，右侧肝区无疼痛，但仍偶感疲乏无力，饮食较前好转，但近来时感食后反酸，无腹胀、恶心呕吐等症，睡眠较前改善，精神可，体重无明显下降，小便可，大便偏干，面色红润，舌红，苔薄黄，脉沉。复查甲胎蛋白（2018-01-10贵阳中医学院第二附属医院）示：33.29 ng/mL。处方：前方基础上加火麻仁15 g，芡实15 g，桑螵蛸15 g，黄芩6 g，黄精20 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，金樱子10 g。

4 讨 论

肝癌患者往往由于肝气郁结，郁久而克脾，伤及脾胃，脾失健运，水液不得运化输布，聚而生湿邪，久凝成痰，痰浊内阻之后，进一步影响气血的正常运行，阻滞气机，病久而致脾气亏虚，气虚则血瘀，瘀久而化为毒邪，因此为痰、瘀、毒互结之症。《医原》中论述：“《经》曰：太阴为开，厥阴为阖。盖太阴脾土，得此枢而散精以升于上……厥阴肝木，得此枢而阴血以藏”。脾胃虚弱是肝癌患者的根本，痰、瘀、毒是标。治疗上遵循急则治其标，缓则治其本的原则，根据肝癌患者不同的发展阶段，以及患者自身体质等因素，选择以攻为主还是以补为主。