Ⅱ级创伤中心(贵州省)建设标准(2017版)

创伤中心建设标准(贵州省)专家委员会

创伤全球每年致死预计2020年会增至840万人。我国因创伤致死人数每年超过20万人，伤数百万人[1]。创伤是时间敏感性疾病，采取措施的时间不同，其效果不同，时间愈早，措施愈合理，病死率就愈低。但是我国紧急医学救援综合实力尚不能很好满足突发事件应对的实际需要，因此，国家卫计委2016年9月提出“平急结合”“专兼结合”和“建设区域紧急医学救援中心”的基本原则和任务[2]。国家卫计委、国家中医药管理局联合颁发关于进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案[3]，要求创新急诊急救服务。在此之前，我国各省积极谋划建立了胸痛中心等急救医疗服务中心。但创伤中心与胸痛中心建立有较大区别，创伤手术涉及各外科专科，目前又尚无成熟的创伤中心评审标准可供参考[4-5]，更不能简单套用胸痛中心的做法。为切实推进创伤中心建设，由贵州省援黔专家团、贵州省医院管理协会等成立了王正国院士为主任委员的创伤中心(贵州省)建设标准专家委员会。现基于国内外严重创伤救治循证医学证据[6-8]，结合目前我国和贵州省医院创伤救治能力的现状[9-10]，制订Ⅱ级创伤中心(贵州省)建设标准，计6个方面 32条。现分述如下。

一、有关定义

(一)创伤救治体系

创伤救治体系是有组织地为所在区域创伤患者提供全方位的、快速的、高效的和最佳的救治服务，并与“120”急救系统共享资源[4-5]。目前在我国，创伤救治体系由“120”指挥中心和各级医院组成，医院承担院前急救、转运和院内救治等功能。其主要任务包括公众教育，提供最佳、快速、有效的创伤救治服务，为灾难救援提供便捷和系统的服务保障。

(二)创伤中心

创伤中心是通过整合院前急救、转运、院内急救等现有资源，其中院内资源包括医院内急诊科、各外科专科、重症医学科、输血科、麻醉科手术室和影像科等资源，实现院前-转运-院内(包括不同级别创伤中心之间的院间转运)等各个救治阶段无缝衔接，在最短时间内将严重创伤患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗，改善患者结局。

(三)创伤中心分级

1.Ⅰ级创伤中心:为区域内创伤救治能力领先的三级甲等医院，是区域内创伤救治体系的最高权威专业机构，在创伤急救中起主导作用；提供24 h在位的、有能力进行创伤患者完全复苏的院内创伤队伍，能救治批量的、各种类型的创伤患者；提供确定性的外科专科处理；负责创伤急救的教学、科研和预防工作；制订和规划区域性创伤救治体系[4-5,11]。

2.Ⅱ级创伤中心:为拥有类似I级创伤中心临床资源的区、县、市级医院，为区域性创伤救治体系最普遍的机构；能救治绝大部分创伤患者；具备运送创伤患者至上级医院救治的能力；制订和规划创伤区域性救治体系[4-5，11]。

3.Ⅲ级创伤中心:为拥有有限的临床救治资源的一级或二级医院，包括社区或乡镇卫生院；在有效时间内能获得外科医师的支持，具备对创伤患者的快速评估、复苏、简单急诊手术和稳定生命体征的能力；具备运送创伤患者至上级医院救治的能力[4-5,11]。

二、基本条件和要求

创伤中心所在医院的创伤救治能力应在当地处于领先地位，并每年有一定的创伤患者收治数量[12-13]。Ⅱ级创伤中心应年收治创伤患者600例以上，其中严重创伤患者占20%以上。申请认证前，创伤中心应成立且实际运作至少6个月以上。创伤中心建设涉及到医院内外许多部门，故必须有一套相应的组织机构进行协调和管理，组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。

(一)区域内Ⅱ级中心设置及资源配置

所在区域内(市、县或区等)卫生行政部门要根据面积、人口、地理特点、交通状况、医疗资源配置等具体情况逐步在当地现有的综合医院内建立并完善区域性创伤中心，避免低水平建设和重复浪费，人口100万左右的区、县、市区域内建议设Ⅱ级创伤中心1个，并为创伤中心配置相应的患者等资源。

(二)实体化病房及团队建设[14]

医院发布文件成立创伤中心、创伤小组和创伤中心专家委员会。创伤中心有收治多发伤等严重创伤的实体化病房，如急诊外科、重症医学科或创伤外科等，建议床位≥20张。创伤小组为固定的创伤救治队伍，由多学科团队组成，具备严重创伤损害控制性复苏和损害控制性简明手术能力，负责严重创伤的紧急救治。创伤中心专家委员会由创伤救治所涉及的临床、影像、检验、后勤及机关等专家组成，医院院长或分管医疗的副院长担任主任委员。应构建创伤中心可持续发展机制，明确创伤中心与医院其他学科间的边界和协作关系。

(三)医院支持和管理

医院全力支持创伤中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，做好监察、考核、质量控制等工作；对救护车救治能力建设、院内外标识与指引、急诊创伤复苏单元及批量创伤患者分拣区域布局等进行改造，有条件者可就近规划影像室、介入室和手术室等，但应有较高的利用效率。遵循创伤规律制订医院各部门、学科的相关工作流程和管理制度，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要。并支持创伤中心实施各类人才培训计划。

(四)与院前急救系统和区域内医院协作

医院与当地院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院内救治的无缝衔接；与区域内医院等签署严重创伤联合救治协议。

(五)创伤数据库及信息化建设

专人负责创伤数据库建设，实现与院前和不同级别中心间急救信息实时传递和共享，并向创伤小组和创伤中心专家委员会等传递有关信息，确保数据真实、客观和准确。

三、严重创伤患者的评估及救治

(一)Ⅱ级创伤中心能力建设

具备在院前和院内利用相关急救资源完成多发伤等严重创伤的初次和二次评估能力，发现和处置危及生命的损伤[15]。

(二)影像学评估条件

制订医院严重创伤影像学评估临床路径，建立急诊创伤重点超声评估(FAST)技术；优化X线、CT评估检查流程，影像检查室与急诊科及手术室距离合理。

(三)严重创伤救治机制

制订严重创伤紧急输血临床路径，制订大量输血方案[16-18]。制订严重创伤重症救治临床路径，以创伤小组为主导，具备低体温、酸中毒和凝血功能障碍的防治能力[19]。制订多发伤等严重创伤确定性手术等治疗临床路径。

(四)院内多学科紧急救治机制

制订严重创伤损害控制性简明手术临床路径，缩短院内术前时间，建立由相关学科高年资主治医师以上人员参与的术中多学科紧急会诊机制[20-21]。

(五)建立批量伤员救治预案

建立批量创伤患者拣伤分类场所和流程，定期演练常见灾难或公共卫生事件的应急处置预案。

四、与院前急救系统与基层医院的衔接

(一)与“120”急救系统的协作

建立创伤中心与“120”的合作机制，提高院前救治能力，救护车具备监护和途中救治能力，优化严重创伤患者院前转运流程。搭建“120”救护车与创伤中心信息实时传递和共享机制。创伤中心和“120”有联合例会制度，至少每半年1次。

(二)与区域内医院的协作

与区域内医院建立合作机制，共同提高严重创伤救治能力，确保院间转运安全[22]。协作医院有联合例会制度，至少每年1次。

五、培训与教育

(一)全员培训

创伤中心所在医院应进行多个层次的全员培训，包括管理层、核心科室、其他临床学科，以及医疗辅助和后勤管理人员培训等。

(二)基本资质

创伤中心工作2年以上医师均应有中国创伤救治培训(CTCT)[10，23]、高级创伤生命支持(ATLS)[24-25]等培训经历和证书。并每年参加创伤继续教育项目。

(三)协作单位培训

创伤中心制订并落实“120”急救人员、基层医院救治人员的培训计划。

(四)社区科普

创伤中心制订并落实社区创伤预防、紧急救治等科普教育计划。

六、持续改进

包括结构面(3条)、过程面(1条)和结果面(7条)[26-27]。

(一)医院创伤团队建设

医院发布正式文件成立创伤中心、创伤小组和专家委员会，有持续支持创伤中心建设的长期规划。优化、制订严重创伤患者启动创伤小组及处置的规范流程(含住院、手术、转院标准)，有执行纪录，有据可查。

(二)区域内协作

创伤中心与院前急救系统有联合救治协议，与区域内Ⅰ级和Ⅲ级创伤中心有联合救治协议。有联合例会记录。

(三)硬件建设

急诊科或医院有“创伤中心”醒目标志和指引，急诊科具备生命支持、监护、升温和复苏等严重创伤紧急救治的设备、药品和耗材，摆放有序，取用方便。

(四)严重创伤救治能力建设

具备全天候处置绝大部分创伤患者的能力，包括初次评估、二次评估、影像学检查、损害控制性手术和重症复苏等[28]。具备运送患者至Ⅰ级创伤中心的能力。

(五)院前救治质量控制

接电话后救护车3 min内出车，到达现场完成，患者的初次评估后[29]，15～30 min内运送患者至创伤中心，所用时间呈缩短趋势。

(六)院内紧急救治质量控制

有创伤小组启动后至到达时间、格拉斯哥昏迷评分(GCS)<9者完成气管插管时间、FAST评估完成时间等记录，10 min内的达标率≥80%。有CT检查记录，评估时间30 min内的达标率≥80%[29-30]。需要紧急手术控制出血的严重创伤患者，有进入手术室和切皮时间记录，并持续改进。确定本院进入手术室的目标时间，达标率≥80%。建议到达急诊科后至进入手术室的时间<30 min[20，31]。

(七)临床路径建设

有多发伤等严重创伤救治的实体化病房和多学科团队，制订多发伤等严重创伤救治临床路径[32]。有创伤相关各专科医师紧急会诊机制，包括各相关学科的术中会诊机制。

(八)多发伤病案管理

多发伤纳入医院规范诊断，病历系统可以检索多发伤单病种的医疗数据，按照《多发伤病历书写与诊断专家共识》完成病历和诊断[33]，24 h内完成损伤严重度评分(ISS)，完成率达≥80%。

(九)专科培训

创伤小组全部成员和创伤中心工作2年以上医师均有CTCT或ATLS等证书。每年参与8 h的创伤继续教育课程。有全员培训、“120”培训和基层培训计划及实施记录。

(十)创伤资料库建设

有专人负责创伤小组资料收集。有严重创伤FAST、CT检查实施记录。有严重创伤大量输血方案启动记录。有多发伤等严重创伤紧急手术记录及术中紧急会诊记录。所有严重多发伤(ISS≥16分)、启动创伤小组患者、因创伤为主因的入院患者、创伤死亡患者和转出医院患者均有登记，包括住院时间、医疗费用、病死率与并发症发生率等。

(十一)持续质量改进

定期举行跨学科的创伤质量分析讨论会，包括创伤死亡、严重并发症和转出患者讨论会，持续改进严重创伤患者预后。

创伤中心建设标准(贵州)专家委员会委员名单:

贵州省兴义市人民医院(肖仁举、杨玉林)；陆军军医大学大坪医院野战外科研究所，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(张连阳、姚元章、蒋建新、刘国栋、曾灵、王正国)；贵州医科大学附属医院，贵州省紧急救援中心(邓进、刘健、赵伟、郭晖、彭吾训)；贵州省卫生和计划生育委员会(刘志远)；贵州省人民医院(范伟)；贵阳中医学院第一附属医院(张波)；贵阳市急救中心(陈勇)；贵阳市第二人民医院(赵刚)；遵义医学院附属医院(喻安永、邓崇第)；贵州省安顺市急救中心(李梅)；贵航集团302医院(郭德良、秦桂玲)；贵州省盘州市人民医院(胡鸿、毛贤智)；贵州省铜仁市人民医院(李陈)；贵州省安龙县人民医院(谢勇)；贵州省望谟县人民医院(韦文礼)；华中科技大学同济医学院附属同济医院(白祥军、李占飞、高伟)；浙江大学医学院附属第二医院(张茂、赵小纲)

1王正国.创伤研究进展[J].临床外科杂志,2007,15(11):727-730.

2国家卫生计生委.突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016—2020年)[EB/OL].(2016-09-01)[2016-10-11].http:∥www.nhfpc.gov.cn/yjb/s3585/201609/439e45a887384171b2c9 9af2bb340bed.shtml.

3国家卫生计生委医改医管局.关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知[EB/OL].(2017-02-24)[2017-08-15].http:∥www.moh.gov.cn/yzygj/s3594q/201702/32e855b7564f7cb84d628cea5e5aca.shtml.

4白祥军,高伟,李占飞.推进创伤中心建设与分级救治提升创伤救治水平[J].中华急诊医学杂志,2013,22(6):567-569.

5白祥军,张连阳,赵小纲.推进区域性创伤中心建设与分级认证[J].中华急诊医学杂志,2016,25(5):557-559.

6American College of Surgeons,Committee on Trauma.Resources for optimal care of the injured patient,Chicago,2014[M/OL].[2017-08-15].https:∥www.facs.org/quality-programs/trauma/vrc/resources on Aug.06,2017.

7卫福部医事司.医院评鉴及教学医院评鉴作业程序[EB/OL].(2010-06-28)[2016-02-04].http:∥www.doc88.com/p-276873 0915696.html.

8宋菁玲.医院紧急医疗能力分级标准[J].医疗质量杂志,2009,3(5):40-43.

9张连阳.努力突破严重创伤医院内救治瓶颈[J].西部医学,2015,27(8):1121-1123.

10邓进,张连阳.我国创伤中心建设的困境与对策[J].中华灾害救援医学,2017,5(8):464-466.

11张连阳,白祥军.论建设严重创伤分级救治体系[J/CD].灾害医学与救援:电子版,2013,2(4):210-212.

12Demetriades D,Martin M,Salim A,et al.The effect of trauma center designation and trauma volume on outcome in specific severe injuries[J].Ann Surg,2005,242(4):512-519.

13美国外科医学会创伤委员会.创伤病患最佳照护之资源[M].1版.台北:合记出版社,1999:1-22.

14文亮,刘明华,熊建琼,等.创伤急救模式的探索[J].中国急救医学,2005,25(1):41-43.

15Yancey AH 2nd,Martinez R,Kellermann AL.Injury prevention and emergency medical services: the “Accidents Aren’t” program[J].Prehosp Emerg Care,2002,6(2):204-209.

16文爱清,张连阳,蒋东坡,等.严重创伤输血专家共识[J].中华创伤杂志,2013,29(8):706-710.

17British Committee for Standards in Haematology,Stainsby D,MaeLennan S,et al.Guidelines on the management of massive blood loss[J].Br J Haematol,2006,135(5):634-641.

18Napolitano LM,Kurek S,Luchette FA,et al.Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care[J].Crit Care Med,2009,37(12):3124-3157.

19Wetzel RC.Multiple trauma in children: critical care overview[J].

Crit Care Med,2002,30(11 Suppl):S468-S477.

20姚元章,孙士锦,谭浩,等.严重创伤院内急救的时效性探讨[J].创伤外科杂志,2011,13(3):103-106.

21Russo A.Negative and positive prognostic factors in polytrauma,especially referring to “golden hour”[J].Ann Ital Chir,2009,80(5):337-349.

22Smith J,Lynch J,Sugrue M,et al.An evaluation of compliance with practice guidelines on interhospital trauma transfer[J].Injury,2005,36(9):1051-1057.

23张连阳,张茂,白祥军.积极推进中国创伤救治的规范化培训[J].中华创伤杂志,2016,32(1):7-9.

24Mohammad A,Branicki F,Abu-Zidan FM.Educational and clinical impact of advanced trauma life support (ATLS) courses: a systematic review[J].World J Surg,2014,38(2):322-329.

25Abu-Zidan FM,Mohammad A,Jamal A,et al.Factors affecting success rate of advanced trauma life support (ATLS) courses[J].World J Surg,2014,38(6):1405-1410.

26Moore L,Lavoie A,Bourgeois G,et al.Donabedian’s structure-process-outcome quality of care model: validation in an integrated trauma system[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(6):1168-1175.

27简立健,张连阳.创伤中心评审及指标体系[J].创伤外科杂志,2017,19(10):721-724.

28McArthur BJ.Damage control surgery for the patient who has experienced multiple traumatic injuries[J].Aorn J,2006,84(6):992-1001.

29Coimbra R.From the trauma surgeon’s viewpoint: multiple injuries—which cavity to open first? [J].J Trauma Nurs,2005,12(1):7-9.

30Ahvenjarvi L,Mattila L,Ojala R,et al.Value of multidetector computed tomography in assessing blunt multitrauma patients[J].Acta Radiol,2005,46(2):177-183.

31张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志,2007,23(4):241-243.

32Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive care[J].Injury,2004,35(7):713-722.

33中华医学创伤学分会创伤急救与多发伤学组.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版)[J].创伤外科杂志,2014,16(2):192-193.