结肠多原发癌合并甲状腺癌肺转移一例

杨赫成 苏杭 曲秀娟 曲晶磊 陈颖 刘云鹏 刘静

随着肿瘤治疗手段的不断增加和改进，肿瘤患者生存时间明显延长，第二原发肿瘤甚至多重肿瘤的发生率也随之增加。双重癌指同一患者体内单个或多个器官组织同时或先后发生两种原发恶性肿瘤，又称为多原发恶性肿瘤、多原发癌、重复癌［1］。对于双重癌的治疗，因为起源和生物学行为不同，治疗的方法和顺序也不相同。本文回顾性分析一例结肠多原发癌合并甲状腺癌肺转移病例。

一、病例简介

患者，女，75岁。1998年于中日友好医院行甲状腺癌切除术，术后病理为甲状腺乳头状腺癌。术后于该院行全颈切线放射治疗，具体剂量不详。1999年4月21日于中日友好医院复查颈部及胸部计算机断层扫描技术（computer tomography，CT）提示：右肺中叶结节灶，转移性可能性大，胸骨后淋巴结转移。定期复查未见明显改变。后定期复查示双肺结节缓慢增大。2016年7月30日发作呼吸困难，胸部CT发现大量胸腔积液，予抽胸水治疗后呼吸困难缓解。既往高血压病史20年，冠心病病史10年余，药物控制尚可；否认糖尿病及肿瘤家族病病史。

二、诊疗经过

患者于2016年8月8日入院治疗。查体未见明显阳性体征。完善相关检查，血清肿瘤标志物：癌胚抗原4.44 μg/L，糖类抗原19-9：56 kU/L。胸部增强CT示：双肺多发占位病变，胸膜多发转移可能性大。腹部增强CT：结肠管腔内多发息肉样强化影。颅脑磁共振扫描示：右侧顶叶占位性病变，可疑转移瘤。为明确肺内结节及结肠管腔内多发病变性质，2016年8月15日行CT引导下肺内结节穿刺活检术，病理提示：腺癌，免疫组化结果支持甲状腺来源。

2016月8月19日行肠镜检查示：降乙交界处见不规则增生，约2.5 cm。病理提示：结肠高级别上皮内肿瘤，局部恶变。对肺内病灶及结肠病灶行多基因检测，结果提示：肺内病灶检测到RET（rearranged during transfection）基因重排和TP53（tumor protein p53）基因R248Q突变。肠内病灶检测TP53基因C275Y突变和APC（adenomatous polyposis coli）基因I1307fs缺失移码突变，Ras（rat sarcoma virus）及Raf（rapidly accelerated fibrosarcoma）基因均为野生型。疾病诊断及分期：甲状腺癌（rT0N0M1，Ⅳ期，胸骨后淋巴结，肺，胸膜转移）；结肠癌（cTxN0M0，IIB期）；脑转移癌。

经多学科会诊，意见为：肺部转移灶为甲状腺来源，可应用碘131治疗。肠内病灶为息肉恶变的可能性大，目前无相关症状，可待碘131治疗后考虑可否手术治疗。颅内孤立转移病灶来源不明，目前无明显症状，可给予局部放射治疗。患者于2016年8月16日颅内病灶放疗。2016年9月20日行碘131治疗肺内转移灶。2016年11月17日复查胸部CT提示，胸水较前明显减少，肺内转移灶及结肠病灶稳定。拟行结肠癌手术治疗，再次完善肠镜检查，提示：升结肠，降结肠及乙状结肠可见多发隆起性病变。结合腹部CT所见，患者结肠癌为多原发，年龄较大，基础疾病较多，不宜行手术治疗。根据多基因检测结果，建议给予西妥昔单抗联合卡培他滨化疗控制肠癌。患者因经济原因拒绝西妥昔单抗靶向治疗。2016年12月12日于本科室行单药卡培他滨方案化疗，具体为：卡培他滨1 500 mg d1～14，日2次，q3 w口服。2017年2月再次行碘131甲状腺恶性肿瘤放射性核素靶向治疗，剂量200 mg。2017年3月6日评效肺内及结肠病灶均稳定，胸水较前明显减少，继续卡培他滨口服治疗。目前患者一般状态良好，无相关症状和体征，美国东部肿瘤协作组评分为0分。

三、讨论

多重癌常发生于消化系统、泌尿生殖系统和内分泌器官，以消化道多见，其发生部位以食管癌比例最高，其次为胃，大肠。肠道为多重癌较易累及的器官，可能与大肠腺瘤有着密切关系［1-2］。本例病例为大肠多重癌和甲状腺癌肺转移同时存在，从患者的基因检测结果不难推测，APC基因和TP53基因突变是患病的重要原因。对于多重癌，目前主张早期进行根治性手术辅助放化疗，预后好，中晚期多复癌预后较差，对于有复发或转移癌应以姑息性治疗为主［3］。目前文献鲜有甲状腺癌合并肠癌的报道，鉴于甲状腺癌和肠癌的治疗手段孑然不同，对于这样一个复杂的病例，我们通过多学科讨论的方式，综合核医学科，影像科，放疗科及胃肠肿瘤外科的意见，为患者制定了个体化的治疗方案：甲状腺癌肺内及胸膜转移导致胸腔积液，是威胁生命，影响生活质量的主要原因，应优先解决；肠内病灶虽然较大且多发，从基因检测结果看，APC基因突变所致肠癌多由腺瘤恶变所致，病程较长，可暂缓处理；颅内病灶考虑甲状腺来源可能大，孤立病灶给予局部放疗控制病情发展。这样一套个体化的治疗方案，兼顾两种疾病的同时优先解决主要矛盾，同时最大限度保证患者的生活质量，使得患者在治疗中获益。