失眠认知行为疗法的研究进展：有效性、依从性与作用机制

刘 潇 张琪然 黄 柳 丁丽娜 张小遥 蔡春凤

失眠是最常见的睡眠障碍，指在合适的睡眠环境中不能进行正常的睡眠,主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、过早觉醒和睡后无恢复感,可引起躯体功能障碍或明显不适感[1]。我国成人失眠的患病率达58%，与其他发达国家的情况相似且甚至更加严重(中国睡眠研究会，2006年)[2]。失眠多数情况下为慢性病程,70%患者的失眠持续1年，50%可持续3年[3]。失眠对于个人的影响包含生理、心理、认知、社会功能及生活质量层面，也易影响白天的情绪、工作表现、人际关系、 健康状态以及增加车祸的发生率。而且，典型的失眠个案通常会抱怨疲惫、认知功能缺失(如无法专心及记忆力减退)以及心理方面的症状(焦虑、躁动不安、情绪低落等)，严重时甚至会危及生命[4]。失眠的治疗方法包括药物与非药物治疗(包括认知行为治疗及补充和替代医学疗法)。虽然现在有很多治疗失眠的药物，但可能出现严重的副作用如日间困倦、头昏眼花、头痛以及药物依赖等，且一般只能改善症状而很难将失眠彻底治愈。目前普遍被大家接受并且在临床上也获得肯定疗效的治疗主要是认知行为疗法。这种治疗模式的转变符合现代医学所倡导的生物-心理-社会医学模式，大量研究证实认知-行为疗法安全有效。本文主要介绍认知-行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)在失眠患者治疗中的有效性、患者依从性及该疗法的神经生物学作用机制等方面的研究进展。

1 失眠认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)的有效性

不良睡眠习惯和对睡眠错误认知是导致失眠产生和持续的原因。CBT通过改变患者的不良睡眠习惯和对睡眠的错误认知来达到治疗目的，包括:刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松训练、认知疗法、睡眠卫生教育。这些疗法结合患者的具体情况，可以单独使用，也可联合使用[5]。即使在难治性失眠与催眠药依赖性失眠案例中，CBT-I也在主观与客观睡眠参数及日间功能方面产生了中到大的效应变化[6]。越来越多的证据支持CBT-I在原发性与共病性失眠管理中的有效性。大约70%～80%的患者对CBT-I 有治疗性反应，约40%可达到临床完全缓解[7]。而且，由于药物疗法并不针对慢性失眠的病因和维持因素，长远来看CBT-I(有/无放松训练)在保持治疗效果方面优于药物疗法[8]。有研究[9]比较了单独的行为和认知疗法与综合疗法的效果，发现单独的认知疗法可以作为一种有效的治疗选择，认知疗法可引起失眠症状更慢、但更持续的改善，不过，包括所有成分的综合疗法效果最强、也最持久，治疗效果可维持6个月以上。另外，研究发现多种模式的CBT-I干预治疗的最佳剂量为每2周1次(共8次)[10]。

早期的研究主要是针对原发性失眠相关的认知行为疗法，后来研究发现，认知行为疗法对共病性失眠或继发性失眠同样有效。 因此，美国睡眠医学会在回顾了已有的研究后建议将心理与行为治疗作为继发性失眠的有效治疗[10]。理论上，认知行为治疗对那些有共病性失眠的患者(这些人更偏向服用各种其他药物，导致药物相互作用、不良事件和依赖的风险增加)可能是更有吸引力的一种选择[11]。Ritterband等[12]回顾了CBT治疗共病性失眠的实验研究，发现整体来说治疗是高度有效的，具有中到大的效应量(与治疗原发性失眠的表现相当)。另外，CBT在改善某种躯体共病如慢性疼痛和癌症患者的睡眠参数方面也是有效的[13]。 总体上说，CBT-I在不同人群(如儿童、成人、老年人、共病性失眠和催眠药依赖性失眠者)中都表现出良好的结果。正因为如此，2016年美国内科医师学会对慢性失眠的药物与心理疗法进行了系统回顾，并发布了新的临床实践指南。指南建议将CBT-I作为一线治疗[14]。

长期的现场治疗不是进行CBT的唯一有效手段。研究发现，通过书本、视频或音像、电视或网络进行的自助行为干预也能有效地改善一些睡眠参数。 比如，Ritterband等[12]发现，通过网络实施CBT核心成分的干预在改善睡眠参数方面是有效的，网络干预在某些情况下与现场个体化CBT一样有效。而且，在一个关于自助行为干预的失眠管理元分析中，van Straten等[15]发现，自助疗法在治疗失眠方面整体来说低到中等有效，而且对抑郁和焦虑共病症状有一定的效果。自助方案治疗共病性失眠比治疗师现场进行的干预效果差[16]。最近一些年，基于网络的CBT-I(eCBT-I)逐步增多。不过，eCBT-I仍然需要时间和患者的参与，且大多数健康保险计划不能赔付。目前还不清楚哪种类型的失眠患者最适合推荐eCBT-I。总之，无论是亲自还是虚拟的CBT-I，只有医生团队的成员在治疗期间给患者提供支持帮助才能取得最大程度的有效性[17]。

2 患者对失眠认知行为疗法的依从性

尽管CBT-I疗效明确，从美国失眠诊断和药物处方情况的信息中发现，失眠药物处方数量仍呈现上升趋势。可见无论是医生或是患者，还是比较依赖药物治疗[18]。失眠的认知行为疗法具有较好的循证医学证据支持，但很多因素影响其实际运用。对许多医生，包括行为治疗师来说，患者依从性都是一个具有挑战性的问题。一般来说，与急性问题患者相比，慢性疾病患者的依从性低很多，而慢性失眠障碍患者的依从性更不令人满意。一份对569个常见医学治疗依从性的研究显示，平均依从率为75%，而睡眠相关治疗的依从性为65.5%，是所有障碍研究中最低的[19]。 由于研究中不同的样本特点(如教育、社会经济地位)、不同的CBT-I 成分和对依从性缺乏标准的定义与测量等，现有研究报告的依从性结果不太一致。据估计，在临床情景中患者在14%～40%个体和7%～10%的小组治疗时间不能完成所提供的CBT-I方案[20]。基于网络的治疗脱落率也与小组或个体CBT-I 处于同样范围，研究发现，约17%慢性失眠成人从每周1次的网络干预中脱落；33%的人在5周的网络干预(每周1次)结束前退出。而且，与随机对照试验相比(一般有更强的监控和同质性的参与者)，自然的临床情景下脱落率更高[21]。

认知行为疗法不像药物疗法那样能提供快速和容易的短期缓解，而需要患者改变他们的生活方式，完成实践性的练习，并为了长远的解放忍受短期的不舒服(如限制睡眠时间之初感觉更疲倦)，这是影响患者依从性的主要原因[22]。研究发现，总睡眠时间明显减少和严重的抑郁症状是个体CBT-I治疗的最常见风险因素[20]。 心理社会因素也影响患者对CBT-I 的依从性。慢性失眠个体通常更将他们的症状看作是躯体的症状，不愿意或拒绝接受“心理学”治疗。实际上，有证据表明将失眠治疗赋予“心理疗法”特色是导致认知行为治疗的利用不足的原因之一[23]。 为了避免这种影响，有些地方甚至开始使用“睡眠行为医学(behavioral sleep medicine，BSM)”这一术语，将CBT-I 看作是行为睡眠医学的一种形式，一种专科或者各种睡眠障碍的特定认知行为治疗选项[24]。

3 失眠认知行为疗法的作用机制

3.1 失眠的病理生理模型

正常睡眠有赖于睡眠系统(自我平衡、生理时钟)与觉醒系统的平衡。研究者提出了很多关于原发性失眠病因与病理生理学理论模型。这些模型对失眠的解释各不相同，但在解释失眠过程的维持上有两个假设是一致的：过度唤醒和唤醒抑制的失败。失眠的过度唤醒说认为，由于一些系统的广泛激活(认知、生理、情绪、皮质)，个体常常难以放松。简单地说，过度唤醒理论假定慢性失眠患者与健康个体相比总体上表现为过度活跃，尤以上床及睡眠期间更为明显。另一方面，唤醒抑制失败假设认为，失眠最显著的特点是难以抑制典型的清醒阶段激活。换句话说，失眠者不一定存在过度激活(维持正常激活)，而是唤醒抑制的失败。实际上，这两种假设可能是互补的，分别表现了慢性失眠患者的两种不同侧面[24]。

3.2 失眠认知行为疗法的神经生物学研究

最近，由于认识神经科学的发展以及新型测量手段(如脑电图描记器或神经影像学)的应用，心理治疗与神经科学的联合成为当前的热点研究领域之一[25]。研究者试图阐明，认知行为疗法有效是否意味着引起了大脑神经生物学水平变化？这一领域的研究主要通过评估CBT-I干预后大脑的结构性和动态性变化，了解干预的决定因素，以便在现有的科学知识基础上合理地计划或设计干预方案。任何心理治疗性干预都或多或少是结构化的、根据理论取向进行系统学习过程[26]。研究[27]发现，在有机体学习的时候，大脑有进行结构和功能性改变的能力。心理治疗可以界定为学习与练习一种新技能的过程，这些技能随时间成为习惯，并与个体人格融合在一起。正如Lundh[28]所说，应该教育失眠患者“治疗是一种需要花时间学习新技能的过程，而不是找到一种让人立即入睡的策略”。在个体心理治疗后，那些行为变化将在大脑的解剖与功能性组织中反映出来[29]。许多研究结果支持失眠的过度唤醒假说，并提供了过度激活路径的证据。比如，通过比较对CBT-I“有反应者”和“无反应者”，发现在某些脑区存在整体性功能不良型态[30]；也有研究使用情绪或情感范式证实存在过度激活或唤醒增加的一般类型[31]。Someren等[32]通过神经生物学研究准确地描述了1种与1天中不同时刻功能(或功能不良)变异相关的失眠类型，即就寝和非快速眼球运动(nonrapid eye movements，NREM)睡眠期间前额叶皮质过度活跃，而白天活跃性低下。这一结果的意义在于，可以进一步考察一天中的不同时间(the time of the day)是否影响干预前测或后测结果；同时也意味着，针对个体睡眠时间类型(chronotype)而实施CBT-I 干预可以提高治疗收益。尽管已经有时间治疗学(特别是给药的最佳时间)方面的研究，但心理治疗领域对这一问题还缺乏研究，针对这一主题进行系统研究可能改变心理治疗的理论建构方式，特别是失眠心理治疗的界定方式[29]。

4 小结

慢性失眠是一个公共健康危机，可以给社会带来经济、健康和社会负担[33]。尽管CBT-I对慢性失眠患者是相对简单、高度有效、安全的行为健康干预方法，并具有长远益处，但在实施中面临着许多挑战。患者缺乏依从性使得真正用于临床很困难；有些医生并不认为失眠是一个健康问题，常常将其看作是其他问题衍生的一个症状；许多医生及患者对“心理”干预有一种偏见，不愿意考虑这种干预；而且，受过CBT-I 培训的从业者数量有限，且大多数实践者不在医疗情景中[17]。不过这样一些问题可以通过采取一些措施得到解决。比如，医生首先要认识到选择心理疗法(而不是药物疗法)会得到更好和更安全的结果。医生应该与患者分享这种信息，鼓励他们参与CBT-I。与服药相比，CBT-I需要患者更多的参与，因此患者需要不断的引导和支持。一旦开出了CBT-I处方，需要定期(特别是在治疗早期)随访患者，支持与鼓励他们继续[22]。对患者进行教育时应该强调CBT-I涉及到学习新的影响睡眠的思维和行为方法，在睡眠改善之前症状最初可能会增加，但坚持这种非药物治疗不仅会导致更好的睡眠质量，而且能改善日间功能。另外，只要掌握了有效的睡眠行为，一旦失眠复发就可以用上。

目前可实施CBT-I的专业人员数量远远不够。有研究者建议可以培训一些非睡眠医学专家有效地实施CBT-I。不过，这种模式不能提供足以满足患者需求的从业者数量。用于计算机或移动设备进行的虚拟CBT-I或eCBT-I出现以后这个难解的问题可得到部分解决[34]。

解剖和功能性神经实验为研究失眠认知行为疗法的效能与有效性提供了新的视角，有利于我们理解失眠的病因模型，并将对临床实践带来影响。而且，这类研究有助于我们理解与心理疗法和心理药理治疗相关的不同神经路径。未来需要结合心理神经生物学方法来理解和治疗慢性失眠，最终的目标是在个体神经生物学和临床特点的基础上成功地选择和进行个体化治疗[17]。比如，通过研究可以区分失眠的不同亚型，同时考虑与人格相关的变量、关于睡眠努力的个体差异以及关于睡眠的不良信念等，也有助于更深入地了解失眠及其治疗的临床现象学[26]。将来可进一步考察认知图式与失眠神经生物学相关，特别是考察CBT-I期间认知修正经验与关键脑区或网络活动的特定改变在多大程度上相联系，并采用神经生物学工具评估患者在心理治疗后发展的技能，以监测这些这些治疗的真正效果[35]。